不妊症は.様々な病因によって引き起こされる不妊症の一群であり.生殖年齢にあるカップルにとって生殖に関する不健康な出来事である。 不妊症の有病率は国や民族.地域によって異なりますが.中国では約7～10％で.女性要因が40％～52％を占めていると言われています。 しかし.多くの患者さんは.病気についての知識が乏しいまま.やみくもに治療を受け.病状や妊娠の可能性を遅らせています。
不妊症とは.女性が避妊をせずに性行為を12ヶ月以上続けても妊娠しない状態をいい.男性では不妊症と呼ばれる。 不妊症は一次性不妊と二次性不妊に分けられ.過去に妊娠経験がなく.避妊をせずに妊娠したことがない人を一次性不妊.過去に妊娠経験があり避妊をせずに12ヶ月妊娠していない人を二次性不妊と呼びます。 妊娠に必要な条件は.正常な排卵.卵子と精子が結合して受精卵となり.卵子が子宮に着床することである。 女性不妊の主な原因としては.骨盤内要因.排卵障害.免疫要因.その他原因不明なものがあります。
I. 骨盤の要因
1.卵管因子
卵管は.卵と精子の結合の場.受精卵の輸送路となる一対の細長い湾曲した筋肉質の管で.間質部.狭間部.腹部.傘部の4つの部分に分かれています。 卵管の異常（卵管の歪み.隆起.先天性奇形など）.慢性卵管炎（淋菌.結核菌.マイコプラズマ・トラコマティスなどの感染）による臍端閉鎖症.卵管の粘膜破壊による卵管の完全閉塞や液貯留などによる不妊症など。
男性パートナーの精液が正常で.女性パートナーの卵巣がよく機能している不妊カップルの場合.月経後3～7日目に性交をしない状態で卵管ヨード検査を行うことができます。 数年前から不妊症の若い夫婦は.まず漢方薬と一緒に妊活を試してみるのもよいでしょう。 舌や脈と組み合わせて.清熱解毒のためにロニセラ.ロクジョウ.呂布.大雪通.破血・月経困難症のために幽霊の矢羽根.穿石.石榴.地竜.清熱・解毒のためにスイカズラ.タンポポ.突北夢などがよく配合される生薬です。
卵管のさまざまな部位の閉塞や癒着に対しては.腹腔鏡下卵管切除術.形成術.吻合術.卵管子宮移植術などが実施可能で.卵管の再疎通を実現します。 手術は.癒着部の除去や癒着防止剤の使用など.穏やかに行う。卵管切除や閉塞は.卵巣の血液供給の保護.卵管の臍の構造をできるだけ保存し.管の長さを100px以上保存することに注意して行う。直径75px以上の卵管出血.結核.完全閉塞は卵管閉塞解除手術に適さない。 現在では.炎症液が子宮内膜の環境を阻害するのを阻止し.生殖補助医療の条件を整えるために.卵管を切除したり結紮したりすることが望ましいとされています。
両側性卵管水腫の場合
2.骨盤内癒着
骨盤内癒着.骨盤内炎症性疾患.子宮内膜症.結核性骨盤内炎症性疾患はいずれも局所的あるいは広範囲に緩みや密着を引き起こし.骨盤や卵管の機能および転帰を破壊する可能性があります。 骨盤内癒着は隣接臓器の手術にも関連しています。 一般的な骨盤内手術には盲腸の手術.子宮筋腫の手術.卵巣の手術などがあり.適切な抗炎症治療を行わないと感染しやすく.骨盤内癒着はこれらの手術の代表的な合併症の一つになっています。 骨盤の癒着による腹痛は漢方薬で治療しますが.漢方薬の効果が思わしくない場合.長期不妊の若い夫婦は.子宮と腹部の複合手術で骨盤の癒着を分解＋両側卵管瘤切除術を行うことがあります。
3.子宮内膜症
子宮内膜組織（腺および間葉系）が子宮の体外で見つかった場合.子宮内膜症と呼ばれます。 異所性子宮内膜は体のどの部位にも侵入しますが.大部分は骨盤内臓器や壁腹膜に存在し.卵巣や子宮仙骨靭帯が最も多く見られます。 臨床では月経不順.不妊症.下腹部痛.月経困難症などで受診される方が多く.異所性病変の検出には超音波検査が用いられ.国際的には膣内などの病変を直接視認する以外に.腹腔鏡検査が骨盤内膜症の診断確定法として標準的に用いられています。
術中.紫褐色の出血斑や粒状の結節.子宮後壁と直腸前壁の癒着.陥没の浅化と消失.周辺組織の癒着などを確認する。 妊活が必要な女性では.手術中に確認したすべての子宮内膜外病変を切除または破壊し.卵巣組織をできる限り保存して癒着を断絶させる必要がある。 卵管閉塞が明らかでない30歳未満のI期.II期の場合.術後8.5ヶ月以内の自然妊娠率は60％と高いという文献がありますが.時間の経過とともに妊娠率は著しく低下しますので.I期.II期のEM後3〜12ヶ月の「ゴールデンタイム」に自然妊娠を試みるのが良いと思われます。 早いうちにARTで妊娠率を向上させるべきである。
卵巣チョコレート嚢胞
4.子宮内膜病変
精子と卵子が一体となって受精卵を形成し.その受精卵を位置決めして接着・侵入させ.着床を完了させます。 子宮ポリープ.粘膜下筋腫.子宮腺筋腫.子宮内膜炎.癒着などの子宮内膜病変は.卵子の受精に影響を与える可能性があります。
5.生殖器官の奇形
先天性卵管異常.子宮奇形（隔壁子宮.双角子宮など）.先天性膣閉鎖症.子宮欠損症などは.不妊や流産の原因になります。
6.子宮筋腫
子宮筋腫は.女性の生殖器にできる良性腫瘍で.人体で最も多い腫瘍の一つであり.子宮筋腫.子宮筋腫とも呼ばれる。 子宮筋腫のある患者さんの中には.不妊症や流産しやすい方もいます。 妊娠や妊娠の結果への影響は.子宮筋腫の位置.大きさ.数などに関係すると考えられます。 大きな筋腫は子宮腔の変形を引き起こし.妊娠嚢の妊娠や胚の成長を妨げます。筋腫による卵管の圧迫は卵管の機能不全につながり.粘膜下筋腫は妊娠嚢の妊娠を妨げたり.精子が子宮腔に入るのを妨げたりします。 子宮筋腫のある患者さんの自然流産率は健常者よりも高く.その比率は約4:1です。
排卵障害
持続性無排卵.多嚢胞性卵巣症候群.早発卵巣不全.先天性性腺異常症.低ゴナドトロピン性性腺機能障害.高プロラクチン血症.黄体形成卵巣非破裂症候群.心理的要因などが排卵障害を引き起こす可能性があるのです。 排卵は.基礎体温の測定や卵胞検査によって臨床的に確認することができます。
超音波は1972年に初めて不妊症の治療に使われました。 基礎体温表の「高温期」「低温期」は.卵巣周期の各フェーズを反映しています。
低温期は卵胞成長期.高温期は黄体期です。 低体温期が長い（16日以上）場合は卵胞の成長が遅く.短い（12日未満）場合は卵胞の成長が速いことを示します。 高熱期間が短い場合は.黄体機能不全が疑われます。 高熱期の上昇が緩やかであったり.体温の上昇が不安定で.高低の変動が激しい場合は.黄体機能不全が疑われます。 卵胞の成長が早いか遅いかは.卵巣機能が低下していることを示しています。
また.卵胞が子宮内膜の発育と同期しているかどうかも観察する。 子宮内膜が胚と同調していないと.胚が定着しにくくなり.生化学的妊娠や早産につながる可能性もあります。 卵胞が18mmくらいになるまでに厚さが7mm以下だと子宮内膜が薄く.14mm以上だと子宮内膜が厚く.III型やC型など型が悪いと胚が着床できずに妊娠率がほぼゼロになります。
排卵障害のある患者さんには.外科的治療または非外科的治療（排卵誘発）が臨床的に適応となります。 一般的に使用される排卵誘発剤にはクロミフェンやレトロゾール（月経5日目に5日間服用）などがあります。 子宮内膜が薄い患者さんには.グラクソなどのエストロゲン補充剤で内膜の成長を促進し.卵胞と内膜を同期させる治療を行うことが可能です。