腎臓腫瘤の検出と診断のための従来の手段は.超音波.CT.MRIなどの断層撮影である。
現在.これらのリアルタイム検出ツールは.腎臓病患者の管理において非常に重要な役割を担っています。
実際.ほとんどの腎臓腫瘤は.1回の画像検査で正しく診断することができます。
例えば.単純な腎嚢胞などの良性腫瘤.感染症（例：限局性細菌性腎盂腎炎）.血管平滑筋脂肪腫などは.典型的な画像情報と臨床情報に基づいて正しく診断することができます。
腫瘤が悪性腫瘍の画像的特徴を有している限り.ほとんどの患者さんにおいて.術前生検の必要なく.外科的に切除することが可能である。
つまり.画像所見の陽性的中率は非常に高く.生検の結果が陰性であっても管理方針は変わらない。
しかし.腎腫瘤の中には画像所見だけでは自信を持って正しく診断できないものもあり.経皮的腎生検は腎腫瘍の性質を評価する上で限定的な役割しか果たしていませんでした。
従来.この方法は主にリンパ腫や転移のある患者さん.感染症.手術のリスクのある腫瘍の診断に使われていました。
このレビューの目的は.これらの進歩と.腎腫瘍の診断において生検が重要な役割を果たす理由を系統的に検討することである。
経皮的腎生検の経験.技術的要因.手技の役割と限界について述べる。
実質的な腫瘤は.薄切片CTやMRIを用いて腫瘤の増強を反映させて判断します。
感染症や奇形を除くと.成人の腎腫瘍の大半は腎細胞がんである。
大きさによる層別化では.3cm未満の腫瘤の25％が良性であり.1cm未満の腫瘤の44％が良性であった。
したがって.腫瘤の大きさはその悪性度に直接関係します。
良性腫瘤には疣贅細胞腫（70%）.悪性腫瘍（18%）.乳頭状腺腫（4%）と後頭葉状腺腫（1%）が含まれた。
そのため.第二の要因として.画像所見だけでは良性か悪性かを判別できない小さな固形腎腫瘍の割合が高いことが挙げられます。
均質な増強と密な腫瘤は.脂肪をあまり含まない良性の不整形な腫瘍と考えられる。
しかし.一般に画像所見では良性腫瘍と悪性腫瘍を区別することはできません。
外科的切除の適応がないこれらの腫瘤の診断方法は.経過観察と経皮的生検に限られる。
本研究では.強化CTまたはMRI後に腎細胞癌と診断され.経皮的アブレーションを提案された27名の患者のうち.10名の腫瘤が良性であった。
このうち3つは寡小転移性奇形であった。
この研究は.小さな固形物腫瘤がすべて悪性ではないことを示唆しています。
これらの結果から.腫瘤の性状を判断するための処置が容易かつ安全であることが確認されました。
実際.腹部腫瘤の質的診断において.組織診断を得るための有用な手段として.多くの研究者が経皮生検の価値を実証しています。
また.経皮的生検は外科的生検に比べ.コストがかからない。
放射線科.病理科.泌尿器科の雑誌に多くの研究が発表されています。
ある研究では.腎腫瘤の生検によって41％の患者さんの治療方針が変わったと報告されています。
生検は.悪性・良性病変を問わず.多くの腫瘍の診断に用いることができます。
多施設共同研究において.261個の腫瘤が生検のために採取され.腫瘤の11％が転移巣であった。
これは.細胞学.免疫組織化学.細胞遺伝学の発展に大きく起因している。
様々な腎腫瘍の細胞形態学的特徴.免疫組織化学.細胞遺伝学的特性について詳しく説明されている。
これらの研究の結果は.患者集団.腫瘍の種類.ガイダンスツール.穿刺針のサイズの違いにより.比較的大きく異なっています。
全体として.悪性腫瘍の診断における経皮生検の感度は80-90％であり.穿刺針のサイズや検体が細胞診か組織診かといった要因は考慮されていない。
偽陰性は.小さな腫瘤を穿刺する際に針が腫瘍内に正しく配置されていない場合や.腫瘍の壊死した部分で組織を採取した場合に多く発生します。
経験豊富な術者でも偽陰性になることが多いので.画像診断で悪性と疑われる腫瘤の性質をこの際よく検討することをお勧めします。
ある研究では.25個の小さな腫瘤（5cm未満）の生検後.36％の疑いまたは非定型細胞が採取された。
腹部腫瘤生検の研究では.非定型細胞を有するこれらの標本の71％が悪性であった。
より有用な臨床的価値を得るためには.生検報告は可能な限り確定的な診断であるべきである。
生検標本に悪性細胞がないからといって.腫瘍が良性であることを推し量ることはできませんし.疑わしい細胞や異型細胞があるからといって.腫瘍が悪性であることを推し量ることはできません。
これらの発表のほとんどは1990年以前になされたものであり.これらの結果が現在の細胞学的能力を反映しているとは考えていないことに留意する必要がある。
ある研究では.0.8mmの細い針を使用することで偽陽性を減らすことができたが.より細い針はより感度が高いことが判明した。
実際.3cm以下の腫瘤は大きな腫瘤よりも生検の感度が低く.小さな腫瘤は到達しにくい。
がんのサブタイプや悪性度を判定することで.患者さんの予後を判断できるだけでなく.医師が適切な治療法を選択することができます。
特に.腎部分切除術や経皮的アブレーションを受ける患者さんには重要です。
38の原発性腫瘍の微細針吸引生検標本と術後最終標本の対照研究では.34の腫瘍の74％が術前にそのサブタイプを正しく同定され.15明細胞癌.4乳頭癌.4疣贅細胞癌.2疑細胞癌が含まれた。肉腫様腎細胞癌2つと乳頭状腎癌3つは明細胞癌と誤って分類された。
このタイプの腎臓がんは.経皮生検で同定することができますが.その信頼性はまだ不明です。
我々は.腫瘍亜型の同定に経皮生検を用いることは有望であると考えているが.特に非常にまれな腫瘍亜型において.その正しさを確認するためにさらなる研究が必要である。
nuclear
gradingとの間の一致を報告する著者もいる。fuhrman
nuclear
grading
systemは.腎細胞癌の等級付けの標準である。
腫瘍は核の特徴によって1～4に分類され.核が多いほど.また核が肥大しているほど.グレードが高くなります。
nuclear
gradingは69.8％しか正しくなかったという。
良性腎腫瘍の症例は多く報告されていない。
実際.ほとんどの良性腫瘍は.腎生検を行わなくても.画像診断で診断が可能です。
そのため.良性腫瘍の診断における微細針吸引生検の感度および特異性は不明である。
neuzilletらは.生検によって診断された14の良性腫瘍を報告し.そのうち10が腺腫.3が奇形.1が嚢胞性腎腫であったと述べている。
最終的に特性を確認できなかったサンプルは.わずか5％でした。
著者らは.経皮的生検は良性固形腫瘍の診断に使用でき.その結果.外科的措置を回避できると結論づけた。
著者らは.術中生検は手術の判断材料にすべきではないと結論づけた。
本研究の生検標本は.迅速診断のために凍結切片とし.染色を行った。
したがって.この結果は経皮的生検の評価に用いることはできない。
経皮的生検は.塗抹.セルブロック切片.免疫組織化学染色など.より高度な細胞診で評価されます。
その後の研究で.研究グループは.手術で切除された100の標本に18gの細針生検を術中に適用し.その85％が悪性であった。
著者らは.腎腫瘍に対する経皮生検は特異度が低いため.術前に推奨できないことを理由に挙げている。
しかし.細胞形態学的評価と免疫組織化学や細胞遺伝学などの他の補完的診断法を併用すれば.その特異性はより高くなるはずである。
しかし.特に脂肪性血管平滑筋脂肪腫の場合.診断のために腎生検が必要となることもあります。
現在.血管平滑筋脂肪腫と腎細胞癌の鑑別診断は.免疫組織化学的手法により行われることが多い。
メラニン関連タンパク質hmb-45は.血管平滑筋脂肪腫によく発現しているが.腎細胞癌や肉腫には発現していない。
血管平滑筋脂肪腫は.腎癌でしばしば発現するマーカーであるサイトケラチンを含まない。
これらのマーカーの感度や特異性は.腎血管平滑筋脂肪腫の疑いのある穿刺生検が腎臓癌と誤診されることに懐疑的な人々の不安を軽減することができます。
しかし，我々の経験や文献によれば，血管肉腫の穿刺生検後の出血は，特に細針穿刺を用いた場合，他の腎腫瘍に比べて多いわけでもなく，重症化することもない。
これらの腫瘍の診断の価値は.腫瘍が良性であることを立証し.それによって外科的介入の必要性を回避することである。
画像上の特徴としては.均質に増強された腫瘍の中心に瘢痕が存在すること.血管造影で
“spoke-wheel
“徴候が見られることが挙げられますが.本病変ではこれらの徴候はなく.腎細胞癌でしばしば見られます。
腎芽腫や腫瘍性腎細胞癌.すなわち.顆粒膜細胞癌.疑細胞癌.好酸球性乳頭状腎細胞癌など.しばしば転移の可能性が低いと考えられている一部の腎細胞癌を含む様々な腎腫瘍に腫瘍性細胞が見られることがあります。
従来の腎生検では癌細胞腫と確定診断されないが.癌細胞を含む腫瘤を診断し.組織化学.免疫組織化学.超微細構造検査を基に.癌細胞腫と診断されることがある。
ヴィメンチン蛋白は.すべての腫瘍細胞腫で陰性に.顆粒膜細胞癌と好酸球性乳頭状腎細胞癌で陽性に発現していた。
一方.懸濁細胞がんは.ヘールコロイド鉄染色を基準にオンコサイトマと鑑別することができる。
前者は腫瘍内に広く存在するのに対し.オンコサイトーマでは発現しないか.限定的である。
しかし.これらの研究結果に基づいて.腎生検は.時にはいくつかの特徴的な形態学的変化とヘールコロイド鉄染色陰性に基づいて.オンコサイトーマの新生物を確実に診断できると仮定することができる。
DDDDmetanephric
adenomaは.まれな腫瘍で.腎生検所見に基づいて診断されることがあります。
平滑筋腫瘍もまれな腫瘍で.生検標本をもとに平滑筋肉腫との鑑別を行うため.経皮生検による診断が困難である。
腎腺腫は小さな腫瘍で.大きさの違いを除けば低悪性度乳頭状腎癌との区別がつきにくい。
この腫瘍は非常に小さいため.うまく標的の位置を特定することが難しい場合もあります。
実は.そのほとんどが画像診断でも発見しにくいものなのです。
このレビューでは腫瘍の評価における腎生検の役割に焦点を当てるため.ここではその効率と安全性に関連する技術的要因のみを議論する。
実際.効率と安全性は.患者の協力.腫瘍の種類.腫瘍の大きさ.オペレーターの経験など.多くの要因が組み合わさった結果である。
中でも画像誘導装置と穿刺針のサイズは.効率と安全性に影響を与える最も重要な技術的要因です。
しかし.すべての腎臓の腫瘤を画像化できるわけではありません。
ctはほぼすべての腎腫瘤を描出することができ（造影剤を使用することもある）.腸管.胸腔.穿刺針を極めて良好に描出することができる。
一般的には.腫瘤を最もよく映し出し.オペレーターが最も慣れ親しんでいる画像診断装置を使用することをお勧めします。
診断のための組織を採取する目的で.穿刺針には20g以下の細い針や19g以上のやや太い針があるが.18gの針も使用されている。
穿刺針の大きさは.手術の成功や安全性に多少関係しますが.私たちはすべての手術の手順が関係していると考えたいのです。
一般に.細い針で採取した組織標本は細胞学的解析に.粗い針生検で採取した標本は組織学的解析に使用される。
どちらのサンプリング方法が優れているかは.まだエビデンスがありません。
他の研究者はもっと低い結果だった。
彼らの結果は.穿刺針の大きさよりも.穿刺の標的を間違えたことが原因だと考えています。
細い針と粗い針（18g）を用いて.悪性腫瘍の検出感度が76％～93％と同程度の診断感度を示した研究もある。
これらの研究では.細い針と粗い針の両方の生検を使用しているため.18gの穿刺針の相対的な感度値を区別することは困難である。
23の生検標本は偽陰性を示さず.粗い針が生検効率を向上させる可能性を示唆する結果となった。
粗い針は正しい診断率を上げることができますが.その分合併の可能性も高くなります。
臨床では.まず細針吸引で検体を採取し.術中に1～2検体の細胞診を行い.細胞診の結果がより陽性であれば手術を終了し.疑問があれば粗針採血で組織診を行うことがある。
出血は最も一般的な合併症ですが.通常は無症状で.術後のCTスキャンでのみ検出され.自己限定的に終わります。
ある研究では.生検後の患者200人のCTスキャンで.91％に腎周囲血腫が確認されました。
輸血を必要とする大出血はまれであった。
血尿が見られることがありますが.そのほとんどは顕微鏡的血尿で.肉眼的血尿はまれで.5〜7％程度を占めます。
肉眼的血尿は.正常な腎臓組織への不注意な操作や生検が原因である可能性が高いです。
また.ほとんどが自己限定的ですが.動静脈瘻がある場合は持続することがあります。
腎臓腫瘤の生検203例を対象とした研究では.1.5％の処置で輸血が必要とされました。
また，太い穿刺針は仮性動脈瘤のリスクを高め，臨床症状が現れるのは術後数カ月後となる．
この合併症は.動脈塞栓術で治療することができます。
肋間ルートを使用した場合.肺組織を貫通しない限り.気胸の発生率は低いままです。
着床が発生する理由は.腫瘍のサブタイプにある可能性が高いと考えています。
転移性移植が起こりやすいと考える著者もおり.この腫瘍が疑われる場合は経皮的生検を行わないことを推奨している。
埋没のリスクと穿刺針の大きさの関係はよく分かっていない。
一般に.貫通路播種はまれであるため.手術の適応が明確な場合にはこの懸念は手術の禁忌とはならないはずであり.転移性細胞癌の場合でも.診断が明確でなければ生検を行うことは可能である。
腎外原発腫瘍の明らかな既往のある患者
DDD
これは腎腫瘤の経皮生検の最も一般的な外科的適応の一つで.すなわち腎臓に腫瘤があり腎外原発悪性腫瘍がある患者である。
経皮的生検は.外科的切除が可能な腎細胞癌や腎転移の同定に役立つ。
すべての転移は最終的に内科的治療を必要としますが.腎細胞がんは外科的治療に依存するため.この治療前の確認が必要なのです。
生検の感度は90％である。
リンパ腫や肺がんの患者さんでは.腎臓への転移が多いため.この診断がより重要になります。
ある研究では.これらの腫瘍を持つ患者の半数が.腎臓への転移の可能性があるにもかかわらず.腎細胞がんと確定されたことが明らかになった。
したがって.腎外原発悪性腫瘍の患者さんに腎腫瘍が存在しても.必ずしも転移性とは限らないので.この際.腎生検を行う必要があります。
一般に.画像的特徴から腎細胞癌と転移を単独で鑑別することは困難ですが.嚢胞性腎腫瘤は転移を伴うことは稀です。
外科的に切除することが困難な腎臓がん
生検は.組織学的診断.治療法の選択.外科的治療の必要性の除外のための情報を得るために使用することができます。
腎腫瘍に加えて腎外腫瘍を有する患者では.腎外腫瘤の生検の方が致死率が低い場合があります。
例えば.肺腫瘍と腎臓の腫瘤がある場合.腎臓の生検で気胸の発生を防ぐことができる。
複合病変を有する患者
例えば.心臓や肺の病気.孤発性腎.腎不全などです。
術前診断により.手術のリスクと利益の度合いをより適切に評価することができます。
感染症によると思われる腎臓腫瘤のある患者さん
感染性腎疾患の多くは臨床的に診断可能ですが.腎生検は腎腫瘍の診断確定や感染原因の特定に役立ちます。
腎臓内の小さく密な.均一に増強する腫瘤
DDD
前述のように.密で（腎実質に対して）均一に増強する直径<3cmの腎腫瘍は.オリゴまたは非脂肪血管平滑筋脂肪腫（約5%）のように良性である場合があります。
ある研究では.175例の切除された固形腫瘍のうち.6例（3％）が乏脂肪性血管平滑筋脂肪腫で.すべて密で均質な増強を示し.腎細胞癌の2％だけがこの特徴を示した。
したがって.同様の腫瘤に遭遇した場合.腎細胞癌と決めつけてそのまま手術で治療するのではなく.良性の腫瘍であると判断し.さらに評価することが妥当であると考えられます。
明細胞癌はtx画像で高信号を示すので.高信号に増強した腎腫瘤がt2画像で高信号を示せば.腎明細胞癌である可能性が高い。
しかし.乳頭状腎細胞癌もt2画像で低信号となることがあり.腫瘍の細胞質内に鉄分を含むヘマトキシリンが存在することから.病理学的に判断することができる。
したがって.高信号増強を示す腎腫瘍がt2において低信号を示す場合.寡少転移性血管平滑筋脂肪腫か乳頭状腎細胞癌のどちらかと考える必要がある。
この2つの腫瘍を区別する唯一の方法は.腎吸引生検です。
濃い均質な増強性の腫瘤は.腺腫.疣贅腺腫.平滑筋腫瘍などの他の良性腫瘤の可能性もあ
ります。
経皮的腎アブレーションが提案された腎腫瘍の患者さん
切除前に組織診断を受ける理由は2つあり.1つは経皮的腫瘍切除術がまだ多くの場合.研究分野に限定されていることです。
小型腎細胞癌の治療において.凍結療法やラジオ波焼灼術などの経皮的腫瘍焼灼術は.腎部分切除術に代わる治療法として考えられています。
これらの技術は.腎部分切除術に匹敵する効果を得ることができます。
しかし.外科的切除（腫瘍全体を病理学的に調べることができる）とは対照的に.経皮的手法は画像診断と生検の所見のみに頼って診断することになる。
良性の腫瘤があり.腎臓癌と誤診された場合.治療成績が過大評価される危険性があります。
そのため.手術前の正しい診断が重要であると考えています。
また.生検は良性腫瘍の患者さんが誤ったがん診断を受けることを防ぎ.不必要な画像診断のフォローアップや臨床経過観察を回避することにも役立ちます。
実際.tuncaliらは.悪性と考えられる腫瘤を持つ17人の患者のうち7人において.生検の結果が決定的でないことを発見した。
しかも.生検で良性腫瘍と診断されても.決定的なものではありませんでした。
非定型嚢胞性腎腫瘍
これらは.多発性隔壁.厚い隔壁.厚い壁.不定形の石灰化などの典型的な特徴を持つ嚢胞性腫瘤である。
この最後の要因は.生検の価値が低いとされる主な理由でもあります。
したがって.嚢胞壁や嚢胞内容物から得られた生検標本は.腎内皮細胞.炎症性細胞.線維組織のみから構成される。
しかし.この資料で嚢胞が良性であると診断することはできません。
悪性細胞を発見できなかった場合でも.誤ったサンプリングや検査の見落としが発生する可能性があります。
しかし.彼らの術後標本における悪性腫瘍の発生率は31％から100％の範囲である。
手術によって腎臓がんを見逃すことはありませんが.69％もの患者さんが不必要な手術を受けられています。
最近.一部の学者は良性の嚢胞性腎腫瘍の同定に経皮生検の役割を肯定している。
ある研究では.199の不確定な嚢胞性腫瘍が腫瘤として生検され.88％が陽性診断であった。
しかし.良性腫瘤と判断する時間的間隔はまだ不明であり.実際.小さな固形悪性腫瘍の中には非常にゆっくりと成長するものや.全く成長しないものもあります。
超音波.CT.MRIなどの画像診断機器の発達により.より高度なターゲティング技術が登場し.より特徴的な組織標本が得られるようになりました。
さらに.免疫組織化学的手法の絶え間ない発展.分子プローブの絶え間ない更新.新しい細胞学的マーカーの出現は.すべて正しい診断を強く後押ししている。