1.膣炎の概要
外陰部や腟の感染症は女性に多く.カンジダ腟炎.トリコモナス腟炎.細菌性腟症（BV）が代表的なものです。 カンジダ膣炎患者において.カンジダ属菌の発生源は通常.内因性である。 カンジダは.妊娠可能な年齢の無症状健康な女性の性器管の最大25%で分離されます。 炎症が起きても.その兆候や症状ははっきりしないことが多い。 また.トリコモナス膣炎とBVを持つ女性の多くは.明らかな自己申告の症状を持ちません[1]。 通常の健康な女性では.膣は正常なホルモンの影響を受け.膣粘膜の上皮細胞内のグリコーゲンは乳酸菌によって生産されるため.膣のpHは3.8～4.5程度に正常に保たれています [2]。 この酸性環境は正常細菌相の増殖を助長し.膣の生態環境と免疫機能を維持しています。 産後.膣粘膜はエストロゲンのサポートと保護を失い.上皮のグリコーゲン量が減少し.乳酸の生産能力が低下して膣内のpHが上昇し.乳酸菌の増殖に不利になり細菌に対する防御機能が低下します。
カンジダ膣炎は生殖管の真菌症で.妊婦に発症することが多く.上流感染を防ぐために中絶前に治療する必要があります。カンジダは.ヒトの深部感染を引き起こす条件付病原真菌で.通常の環境下では臨床症状を起こさず.高い病原性を持たない正常な膣内細菌叢の一員である。 現在.カンジダの発症メカニズムとして.①宿主への付着 ②臨床診断基準 ①外陰部のかゆみや熱感.豆腐や豆粒状の白斑.急性期には小陰唇の内側や膣粘膜のびらんや表層潰瘍の少なくとも1つの症状や兆候があるとされています。 (ii) カンジダ・アルビカンスは膣分泌物中に存在する。 カンジダ膣炎に妊娠が重なると.中絶を行うためには短期間で完治させることが必要です。 そのため.術前治療は時期や結果を左右する非常に重要なものです。 クロトリマゾールは広域抗真菌薬であり.経口投与では深在性真菌にはあまり効かない。 現在.真菌性膣炎の治療には.非抗菌性婦人科用坐剤であるキトサン婦人科用坐剤が使用されています[4, 5]。 カンジダ膣炎に対するキトサン婦人科用座薬の治療効率は93.6％であり.従来の薬剤（ダクリン座薬など）と有意差はなかった[5]。 文献[6]によると.妊娠初期のカンジダ膣炎の検出率は10.33%で.妊娠週数の増加とともに増加したとの報告があります。
細菌性膣炎（BV）は.生殖年齢にある女性がかかりやすい婦人科系の病気です。 正常な女性の膣内の主な微生物は乳酸菌で.膣上皮が産生するグリコーゲンを乳酸に変換することで膣内の特徴的な酸性環境を維持しています。 細菌性膣炎は.膣内の乳酸菌に代わって.高濃度のGardnerella vaginalisや様々な嫌気性菌.ヒトのマイコプラズマなどが発生する膣内細菌叢の異常であることが分かっています。 細菌性膣炎は，国立高等教育研究所の教科書「産科婦人科学」第6版の診断基準に従い，①膣壁に付着した均一で薄く白い膣分泌物，②膣pH4.5以上，③アンモニア臭検査陽性，④手がかり細胞陽性の4項目のうち3項目を満たす場合に診断される。 重度の肝機能または腎機能.糖尿病.薬剤アレルギー.マイコバクテリアまたはトリコモナス膣炎の既往歴のある患者を除外する。 全身治療によく使われる薬：メトロニダゾールとチニダゾールを経口投与し.治療にはメトロニダゾールが選択される。 外用薬を外頸部や膣内に直接塗布することで.効果的に薬の局所濃度を高め.病原菌に直接接触して殺菌します。 ある研究では.BVの発見率が最も高かったのは.早期中絶をした女性であったという結果が出ています。 このことから.臨床医は.診断の見落としによる有害な転帰を避けるために.中絶前に一般的な膣感染症.特にBVのスクリーニングに重点を置くべきであることが示唆されます[7]。 骨盤内炎症性疾患は.卵管性不妊症や子宮外妊娠の有病率を高め.不妊症女性の約35％.子宮外妊娠の45％が骨盤内炎症性疾患による卵管損傷に起因すると言われており[8].骨盤内炎症性疾患患者の上性器には手がかり細胞があることが報告されています。
トリコモナス1膣炎は.トリコモナス膣炎によって引き起こされる一般的な膣炎である。 臨床的には.まれに泡状の悪臭を放つ白斑の増加や膣のそう痒が特徴的です。 発症はトリコモナス膣炎の感染によるもので.膣内のグリコーゲンを消費して膣の自浄作用の防御機能を破壊し.二次的に細菌感染を起こすものです。 主な症状は.薄く泡立ったような白斑の増加や外陰部のかゆみで.他の細菌が混じっている場合は.おりものが膿んで悪臭を放つこともあります。 尿道に感染があると.頻尿や排尿痛.時には血尿が出ることもあります。 治療の原則は
（膣内環境を整え.治療効果を高めるための全身薬.局所薬の投与。 メトロニダゾール（metronidazo1e）.別名F1agylの全身投与は.200mgを1日3回.7日間使用することも可能です。 メトロニダゾール200mgを夜間1回.10回膣内に挿入して治療する。 最初に1％乳酸または0.5％酢酸で膣内環境を整えると.効果が向上する。
2.人工妊娠中絶の概要
早期中絶は.妊娠12週目までに胚と胎盤を子宮から取り出すために行われます。 早期中絶は.母親の特定の重病（活動性の結核.重い心臓病など）や妊娠の合併症のために妊娠を継続することができない人.また避妊をしなかった人に適しています。 避妊に失敗した場合の救済措置として.妊娠早期に妊娠を終了させる人工的な措置がとられるが.これをそのまま避妊方法として用いてはならない[9]。 しかし.早期の中絶は救済策であり.決して望ましい選択肢ではないことは明らかでしょう。 なぜなら.早期中絶は副作用がないわけではなく.感染症.出血.二次性不妊.骨盤うっ血症候群.子宮内膜症.自然流産.早産などの一連の合併症を引き起こす可能性があるからです。
3.子宮腔内に残留するもの
中絶の合併症（略称：中絶）は.特に奇形子宮.傷跡子宮.授乳子宮.子宮過屈曲と組み合わせた妊娠初期に.複数の中絶後.子宮頸マイクロ波とリープ後手術や他の高リスクの要因が中絶を必要とし.操作が大幅に難しく.ブラインドビジョン下の従来の中絶と相まって.すべてのオペレータの経験と手術の感覚に基づいて.一定の盲目があり.外科的合併症を起こしやすい発生します。 その結果.合併症を引き起こし.患者さんの心身にさまざまな影響を及ぼす可能性があります。 子宮内残留は中絶後によく起こる合併症で.子宮の奇形.中絶手術の回数.年齢.術者の経験など多くの要因によって引き起こされる可能性があります。 薬による中絶の後の子宮内残留物は.ほとんどが子宮の外傷（例：掻爬.多胎妊娠）の既往症と関連しています。 一方.無痛中絶は.子宮の形態と手術する外科医の経験に大きく関係しています。 残留した子宮内胚組織が子宮の収縮に影響を与え.膣からの出血が長引いたり断続的になったりするほか.子宮内膜の感染を起こし.子宮頸部や子宮の癒着.二次不妊などの原因となり.患者に大きな痛みと害を与えます。 したがって.流産や分娩後の子宮腔内の残留物の存在を可視化し.その位置や大きさ.子宮の回復状況を把握するために.超音波検査は特に重要である[10]。
子宮内残留の主な臨床症状：無痛流産後10日以上出血が続く.出血量が多い.出血が止まった後に再び出血量が多い[9]。 子宮内残留物の主な臨床症状は.薬による中絶の後20日以上続く多量の出血と長期の出血.出血が過剰な場合は緊急掻爬です。 子宮内残留物の主な超音波所見は.正常子宮またはやや大きい子宮.子宮壁との境界が明瞭または不明瞭でやや強いエコー.内部のエコーが不均一で不規則なパターン.一部は妊娠嚢のエコーに類似.二次感染の場合は子宮腔内の内膜線のぼかしや消失.子宮壁のエコーが不均一でしばしば内膜近くに筋や斑点の低エコー領域が点在.子宮内に血液または子宮内炎症性分泌物が蓄積.すなわち流動性のもの。 暗部 [11]。 子宮内残留物周辺の色彩血流が豊富である。 また.子宮内残留物は.子宮筋腫や絨毛膜疾患と鑑別されることもあります。 子宮内残留物を放置すると.感染症.癒着.貧血.不妊症の原因になることもあります。 胎盤が残っていると.子宮の収縮が悪くなり.産後の感染症や出血を起こしやすくなります。 残留胎盤が見つかったら.できるだけ早く手術で取り除く必要があります。 産後の子宮は肥大して柔らかく.子宮口も深く広いため.手術は困難です。 経験豊富な外科医によるブラインド診断でも.10％～35％の病変が見逃されるというデータもある[12]。
4.中絶後の膣炎が子宮内残留に与える影響について
膣炎は.膣粘膜と粘膜下結合組織の炎症で.婦人科外来でよく見られる疾患である。 膣炎は.臨床的には.月経の性質の変化.外陰部のかゆみと熱感を特徴とする。 早期中絶の際に膣炎が重なると.副作用が悪化し.骨盤内炎症性疾患.二次不妊.子宮外妊娠につながり.女性のQOLに深刻な影響を与える可能性があります。 そのため.施術前に炎症をコントロールし.副作用を軽減することが不可欠です。
中絶は.侵襲的でトラウマになるような処置です。 中絶前に発見されず.効果的に治療されなかった膣炎を持つ女性は.生殖器感染症の発症を助長する状況を作り出しています。 既存の性器感染症があり.中絶前に治療を受けていない女性や術後にコントロールされていない女性は.性器感染症のリスクを著しく高める可能性があると研究により報告されています。 生殖器感染症は.長期にわたる下腹部痛.慢性骨盤内炎症性疾患.不妊.子宮外妊娠.死産の原因となり.女性におけるHIV/STI感染のリスクを高める可能性があります[13]。 未婚の中絶患者が非常に多いため.手術前に膣炎を見て治療しなかったり.手術後に効果的に管理しなかったりすると.生殖に関する健康が深刻に損なわれる可能性があるのです。 中絶を受ける未婚の女性は.診断の見落としによる悪い結果のリスクを減らすために.一般的な膣感染症.特にBVのスクリーニングを定期的に受け.中絶の前または後に.患者の特定の状況を考慮して効果的に治療することが推奨されます。
実際.中絶の合併症で最も多いのは術後の感染症です。 通常.膣内や子宮頸管の下3分の1には多くの細菌が存在します。 しかし.子宮腔と膣を隔てる頸管には頸管粘液栓が挿入されているため.これらの細菌は容易に子宮腔に侵入することができないのです。 中絶手術では.手術器具が膣と子宮頸管を通って子宮腔に入りますが.厳密な手術手順では手術器具が膣壁に触れることはありませんが.手術中に頸管と子宮内膜を拡張させ.上流感染の機会を与えています。 これが.中絶後に感染症が発生する理由です。
5.予防対策
5.1 術前検査を慎重に行い.手術の適応を厳密に把握すること。
5.2 妊娠可能な年齢のカップルには.妊娠の発生率.特に計画外の妊娠を減らし.できるだけ早く（50日前後）妊娠を終了させるために.積極的な避妊の指導を行うべきである。そうでなければ.妊娠が大きくなるほど.出血やその他の合併症を引き起こす可能性が高くなるからである。
5.3 医療従事者の医療倫理教育を強化し.誠心誠意国民に奉仕する観念を確立し.簡単な小手術を大手術として扱い.第一手術とし.中途半端でだらしないことはしないことが重要である。
5.4 月経歴の規則性についての術前知識.できれば閉経後6週間以上経過していること。
5.5 術前の定期的な超音波検査.できれば妊娠嚢が2.0cmより大きいこと。
5.6 子宮の屈曲が大きすぎる場合.中絶のための超音波検査とともに薬による中絶を行うことで.処置の期間と出血量を減らし.合併症を減らし.処置の成功率を高めることができます[14.15]。 子宮奇形と組み合わせた妊娠初期の中絶の使用は.処置の難易度が上がるため.吸引ミス.残留物.子宮穿孔などの合併症の発生率を高めます。 しかし.術前の診断を明確にし.手技の難易度に注意を払い.必要であれば超音波ガイド下で経験豊富な外科医が手技を行うことで.合併症を完全に回避することができます[16]。
5.7 慢性子宮頸管炎の既往がある人.子宮頸管拡張が困難な初妊婦には.子宮頸管軟化剤を使用する。
5.8 長引く膣出血の原因となる感染症の発生を防ぐため.術中の厳密な無菌プロトコルに従います。 特に.著しい腹痛.発熱.多量の膣出血や滴状出血が14日以上続くなどの異常があり.妊娠初期反応が残っている場合は.術後の注意カードを配り.詳しく説明する[17]。
5.9 妊娠月数が多い.出産回数が多い.虚弱.授乳中の子宮.傷のある子宮.最近の流産.子宮筋腫などの不利な要因を持つ患者では.子宮の位置と形を確認し.また子宮拡張後や手術終了時に子宮収縮剤を20U注入して.子宮収縮力を高めることが重要である。 術後の抗生物質は.術中の出血.穿孔.感染症の合併症を効果的に軽減することができます。
結論として.術前の頸部状態の改善.術中の効果的な鎮痛対策と過度に屈曲した子宮位置の修正.術者による安定した正確かつ軽快で巧みな手術手技.看護スタッフによる心強い言葉がけは.患者の痛みなどの不快感に対する耐性を有効に改善し.患者が術者と積極的に協力して手術をスムーズに行い.吸引孔を確実に設置できるような状態にすることが可能です。 薬による中絶の時期を越えて長い間妊娠していて.中絶を行う必要がある人は.妊娠週数が長すぎてはいけないことに注意を払う必要があり[18].同時に無菌操作の概念を強化し.厳密に操作プロトコルに従い.子宮内膜を傷つけたり子宮口を汚染したりしないよう優しく動く必要があります。