甲状腺がんは.頭頸部にできる悪性腫瘍の代表的なものです。 全悪性腫瘍の1～4.42％を占め.そのうち90％以上が分化型甲状腺がんである。 甲状腺がんの術前診断の難しさ.病院による診断・治療のレベルの違いから.甲状腺がんの再手術が増加しており.その見直しを行っています。 再手術の理由と治療の対策を探ることを目的としています。
一般情報
平均年齢は41.2歳（25-69歳），手術歴は1回が26例，2回以上が8例，初回手術は当院が3例，他院が31例，乳頭癌は27例，濾胞癌は6例，髄様癌は1例であった．
1.臨床的特徴
そのうち14例は甲状腺腺腫と診断され.初回手術で腺腫切除術または甲状腺葉の部分切除術が行われた。6例は結節性甲状腺腫と診断され.初回手術で腫瘤切除と甲状腺葉の部分切除が行われた。1例は甲状腺機能亢進症で初回手術で両側の部分切除が行われた。 1例は甲状腺機能亢進症と診断され.初回手術は両葉部分切除で行われた。 病理検査で全例が甲状腺癌と確認された。 術中急速凍結は3例のみ実施し.結果は陰性であった。
再手術の理由は.最初の手術が適切でなく.甲状腺葉の片側だけが部分的に切除されたというものが8例あった。 5例は術後1-4年で再発し.再手術を行った。2例は多中心性甲状腺癌.3例は頸部リンパのクリアランスが不完全であったことが原因であった。
治療と結果
手術：甲状腺葉切除および峡部切除11例.甲状腺亜全摘4例.甲状腺亜全摘＋頸部リンパ郭清15例（同側12例.両側3例）.甲状腺全摘＋同側頸部リンパ郭清4例.術後サイロキシン錠を定常投与した。 術後合併症：一時的な反回神経麻痺（片側）1例（2.9%）.永久的な反回神経麻痺（片側）1例（2.9%）.一時的な低カルシウム血症2例（5.9%）.術後出血1例であった。 このうち3例は再手術後28〜40ヶ月で肺転移.1例は再手術後43ヶ月で骨転移により死亡した。
ディスカッション
1.甲状腺癌の再手術の理由
このうち21例（61.76％）は.甲状腺良性腫瘍に準じて患側の甲状腺切除または甲状腺部分切除を行った。 したがって.甲状腺癌を良性病変と誤診したことが.甲状腺癌の再手術治療の主な理由であった。 と結論付けています。
(1)術者が甲状腺癌について十分な知識を持たず.初回手術時に急速凍結病理検査を行わなかった.あるいは急速病理検査を行う立場になく.経験による甲状腺結節の性質の判断で満足していた。 そのため.初回手術時に誤った診断や不適切な手術方法の選択をすることになります。 また.伝統的な信仰の中には.誤診を招くものもあります。 多発性甲状腺結節.甲状腺腺腫.甲状腺嚢胞は通常.良性病変と考えられています。 また.多発性甲状腺結節や甲状腺腺腫が癌化することも文献に報告されています。
(2)1回目の手術では.迅速凍結病理検査を行ったものの.サンプリング方法が不適切であったり.凍結病理検査に対する理解不足により.甲状腺がんを良性病変として誤って切除してしまったこと。 高分化型甲状腺乳頭癌の診断確定には.術中の迅速な凍結病理検査が困難である。
甲状腺がんの再手術のもう一つの重要な理由は.手術方法の不適切な選択と不十分な切除により.がん組織の残存や再発を招くことです。 また.術中に甲状腺がんと診断されたにもかかわらず.術者が標準的な根治手術を行わず.切除範囲を縮小した結果.原発巣にがん組織が残存したり.再発したりするケースもあるようです。 また.頸部リンパ節郭清を行わなかったために.頸部リンパ節転移の再発や遠隔転移が起こり.予後を左右した症例もありました。
2.甲状腺癌の再手術対策
甲状腺がんの再手術を防ぐには.甲状腺がんを良性病変と誤診しないことが重要です。 甲状腺がんの原発巣や頸部リンパ郭清は.意識レベルや技術的条件から標準化が不十分なものが多く.残存がんや再発が多い。 2次手術の残存がん率は42～65％という文献がある。 甲状腺がんの90％以上は悪性度の低い分化がんであり.進行もゆっくりなので再手術は必要である。
甲状腺がんの中には.生物学的挙動がより悪性で.浸潤性が高いものがあるため.初回手術による瘢痕癒着と相まって.再発腫瘤が頸部に出現すると.二次手術が困難で.反回喉頭神経麻痺や低カルシウム血症（一時・永久含む）を起こしやすくなっています。 %.0-3.5%なので.2回目の手術は2-3ヶ月以内が理想的です。
二次手術の種類は.初回手術.患者さんの診察.手術の種類を考慮して決める必要があります。 甲状腺がんの外科的アプローチについては.根治性と患者のQOLを合理的に一致させるために.甲状腺がんの病理病期.臨床ステージ.生物学的特徴に応じて異なる外科的アプローチを提唱しています。 というのが著者の経験です。
(1) 高分化型甲状腺癌の場合.片側に癌病変があれば.その側の葉と峡部の切除と反対側の葉の部分切除を行い.甲状腺葉の切除後.反回喉頭神経の定型郭清を行い.VI領域のリンパ節の検査と清拭を行うこと。 癌病巣が両側にある場合は.甲状腺全摘術を行う必要があります。
(2) 直径 1.0 cm 未満の乳頭癌の場合.病変部側の腺と峡部の切除を行うこと。
(3) 甲状腺髄様癌では.Hundahlら[8]は.両側の多中心病変が35.3％.リンパ節転移が68.6％と報告している。 したがって.同側の機能的な頸部リンパ節切除を伴う甲状腺全摘術が推奨される。
(4）甲状腺未分化がんは.ヒトの中でも最も侵攻性の高い悪性腫瘍の一つであり.予後が悪い。
良性甲状腺癌と間違えて治療された患者において.最初の手術が患葉の亜全摘出または腫瘤の部分切除であれば.残存癌率は42％から65％に及ぶことがある[1,6]。 そのため.すぐに再手術を行う必要があります。 甲状腺の残存葉は.甲状腺床の周囲の結合組織および付着した前頸部帯の一部とともに.完全に切除し.峡部も切除して対側腺を亜全摘する必要がある。
甲状腺がんが再発した場合は.通常.甲状腺全摘術が行われます。 頸部のリンパ節の腫大が触知できる場合は.同側の機能的頸部リンパ節郭清を行い.リンパ節が腫大していない場合は頸部リンパ節郭清は不要である。 遠隔転移がある場合は.甲状腺全摘術の後.放射性ヨウ素治療が適応となります。
以上より.甲状腺癌の誤診は甲状腺癌の再手術の主な原因であり.術者の甲状腺癌に関する知識の向上.甲状腺手術における術中迅速凍結切片検査のルーチン化の重視.適切な手術方法の選択が.甲状腺癌の再手術回避の鍵となる。