無排卵性異常子宮出血の治療は.まず出血を止めること.次に月経周期を整えることの2つのステップで行います。 (a) 出血を止める方法として.性ホルモン療法.掻爬療法.補助療法の3つがある 1.性ホルモン療法 ①子宮内膜剥離法.②子宮内膜修復法.③子宮内膜萎縮法.④複合短時間作用型経口避妊ピルの4つの方法がある。 ヘモグロビンに基づいた治療方針です。 ヘモグロビン80g/L以上の場合：子宮内膜剥離法を用いる：エストロゲンの影響で増殖を続ける子宮内膜を分泌期に変換し.抗エストロゲン作用を持つプロゲスチンを使用する。 非常に経験豊富な医師であれば.子宮を削った後でも子宮内膜の組織が残るという報告があります。 子宮内膜剥離法を使用した後.子宮内膜は非常に完全に剥がれ落ちるため.まさに20g～30g/Lのヘモグロビンの低下につながることがあります。したがって.この方法を使う場合.ヘモグロビンが下がりすぎては.重篤な貧血を引き起こす恐れがありますので.薬を使う前に血算を確認する必要があるのです。 プロゲステロンの場合.筋肉内注射されたプロゲステロンは血中濃度が安定しますが.経口摂取されたプロゲステロンは肝初回通過効果があり.筋肉内注射されたプロゲステロンほど血中濃度が安定しないため.プロゲステロン注射剤を使用することが最善とされています。 この間.プロゲステロン筋肉内注射時の出血が減少または停止するかどうか.投薬停止後7日以内に消退出血が消失するかどうかを観察する必要があります。 プロゲステロン使用後も血液量が多い場合や投薬後10日以上消退出血が続く場合は.子宮内膜病変を考える必要があり子宮鏡による掻爬が推奨されます。 プロゲステロン筋注後.出血が少なくなったり止まったりして.薬を止めてから7日以内に消退出血が治まった場合は.超音波検査で子宮内膜の厚さや均一性.消退出血後の形態が規則正しいかどうかを観察します。 この時点で子宮内膜が薄い場合は.ステップ2に進み.月経周期を調整します。 ヘモグロビン80g/L未満で全身状態の悪い患者：思春期における無排卵性異常子宮出血の患者：エストロゲンによる子宮内膜修復を行うことができる。 エストロゲンを大量に投与すると.子宮内膜の成長が急速に促進され.短期的に傷を修復して出血を止めることができます。 お気づきかどうかわかりませんが.思春期の子どもはエストロゲンが低いことが多く.100〜200pg/mlくらいまでのこともあります。エストロゲンで出血を止めるためには.彼女自身の体から分泌されるエストロゲンのレベルよりも多い量を使用しなければなりません。 ヘモグロビンが正常値まで上昇したら.最終的には黄体ホルモンで出血を止める必要があります。 思春期における無排卵性子宮出血異常の患者は.短時間作用型経口避妊薬の併用も可能です。 最大3錠の服用で十分な止血効果が得られます。 また.3錠で止血できない場合は器質的病態の存在を強く考慮する必要がある。さらに.避妊法には4段階あり.初潮から40歳まで.肥満度30kg/m2未満という年齢条件がある。 更年期の無排卵性異常子宮出血患者には.効果の高い合成プロゲステロンで子宮内膜を萎縮させ.止血を行う内膜萎縮法（endometrial atrophy）が使用できる。 また.短時間作用型経口避妊薬の併用も可能です。 本ガイドラインでは.心血管疾患および血栓症の高リスク因子が除外され.かつ非喫煙者であれば.無排卵性子宮出血の閉経期患者に対しても.止血および月経周期調整のためにピルを使用することができることを明記しています。 無排卵性異常子宮出血における止血の第一ステップのまとめ：ヘモグロビン80g/L以上の場合：子宮内膜剥離法.ヘモグロビン80g/L未満の場合：思春期患者には子宮内膜修復法または短時間作用型経口避妊薬併用.閉経患者には内膜萎縮法または短時間作用型経口避妊薬併用を使用。 2.掻爬 2009年の子宮出血に関するガイドラインにおける掻爬の適応は.年齢が40歳以上.子宮内膜の厚さが12mm以上.6ヶ月以上続く異常子宮出血は診断的掻爬またはヒストリカル後掻爬を検討.2014年の子宮出血に関するガイドラインにおける診断的掻爬の基準は：年齢45歳以上.長期にわたる異常子宮出血.高血圧.肥満.糖尿病などの内膜がん高危険因子に関連し.超音波検査 子宮内膜が過度に肥厚し.エコーが不均一で.薬の効果が顕著でない場合は.掻爬術をお勧めします。 この2つの適応を比較すると.新しいガイドラインでは.明らかな器質的病変がない場合は性ホルモン剤で治療し.子宮内膜病変の疑いが強い場合のみ診断用メスを入れることが推奨されています。 3.併用療法 トラネキサム酸.プロピオン酸テストステロン.貧血の是正等を使用する。 (ii) 月経周期の調整：エストロゲンが200pg/ml以上.正常人で月経の途中で50時間以上続くと.LHに正のフィードバック効果が働き.ピークに達して排卵を誘発し.プロゲステロンを産生するようになります。 一方.排卵障害の患者さんでは.月経の途中でエストロゲンが200pg/ml以下.あるいはそれ以上でも50時間以上続かないと.LHに正のフィードバックがかからず.ピークに達しない.ピークがなければ排卵もない.排卵がなければプロゲステロンの分泌もない.エストロゲン1つの作用で長時間.不正出血.子宮内膜の病変が見られるようになる.などと言われています。 そこで.足りない分は通常のプロゲステロンの補給で補う。 プロゲステロンの種類を理解しやすくするために.私がまとめたものがこちらです。 プロゲステロン.ジドロゲステロン.メチルハイドロキシプロゲステロンの3種類です。 黄体ホルモンの使用量：1日の子宮内膜投与量：プロゲステロン200~300mg/日.メドロキシプロゲステロン5~10mg/日.ジドロゲステロン10~20mg/日.黄体ホルモンの使用時間：毎月7日間使用した場合.子宮内膜がんの発生確率は3~5%.10日間では2%.12日間以上では0。このことから.黄体ホルモン補充には用量だけでなく.使用時間を十分に確保しなければならないことが分かる。 もう一つは短時間作用型経口避妊薬で.エストロゲンとプロゲスチンの組み合わせですが.プロゲスチン活性が最も強く.そのプロゲスチン活性はエストロゲンの10倍以上と言われています。 3つ目のタイプは.レボノルゲストレルが含まれているマンノーラリングで.このレボノルゲストレルも高い黄体ホルモン作用を持つため.無排卵性異常出血の治療や子宮内膜の保護にも使用することが可能です。 月経周期を調整するにはどうしたらよいですか？ 黄体ホルモンを月経周期の後半に使用するか.短時間作用型経口避妊薬を3〜6ヶ月間併用し.中止して様子を見ます。 それでも不正出血が続く場合は.その根本原因が除去できないこともあるので.さらに3〜6ヶ月間使用します。 治療のために月経周期を調整する場合：思春期の無排卵性異常子宮出血の患者には黄体ホルモン剤の経口投与又は短時間作用型経口避妊薬の配合剤.更年期の患者には黄体ホルモン剤又はマンニトールの子宮内挿入.長期使用による血栓のリスクからできれば避妊剤を経ずに治療する。 要約すると.無排卵性子宮出血の治療は2つのステップに分けられ.第1ステップは出血を止めること.第2ステップは月経周期を調整することです。 出血を止める方法として.性ホルモン療法.掻爬療法.補助療法の3つがあります。 性ホルモン療法には.子宮内膜剥離.子宮内膜萎縮.子宮内膜修復.短時間作用型経口避妊薬の併用の4つの方法があります。