妊活中の女性で無症状の場合.手術が必要な子宮筋腫はどの程度の大きさでどの部位にあるのか？ 子宮筋腫は婦人科系良性腫瘍の中で最も多い腫瘍です。 現在では.子宮筋腫の大きさに関わらず.妊活の必要性がなく.症状のない女性には必ずしも手術が必要ということはないというのが一般的な見解となっています。 症状そのものが治療法の選択肢の情報となるため.無症状の子宮筋腫を日常的に治療することを支持するエビデンスはありません[1]。 また.不妊治療が必要な女性で.症状がはっきりしている場合は.症状の重さによって.次のように分けて治療する必要があります：（1）症状が軽い場合は.6ヶ月間.積極的に妊娠を試みることを勧める。 妊娠がない場合は.不妊関連評価が行われる。 他に不妊の関連因子がない場合は.子宮筋腫摘出術などの子宮温存治療が検討されますが.これらの治療が妊孕性に与える影響については.医師と相談する必要があります。 (2) 症状がより深刻な場合は.不妊関連評価を行い.子宮筋腫摘出術やその他の子宮温存治療法を検討し.これらの治療法が妊孕性に与える影響について医師と再度協議する必要がある[1]。 (3) 妊娠を必要とする女性には.症状のある間質性筋腫や漿膜下筋腫と組み合わせれば.外科的切除が最良の選択となる[2-6]。 開腹手術は妊孕性への影響が大きく.手術の難しさから術中に3～4％が子宮全摘術に移行し.骨盤や腹部の癒着が生じることも多い[7]。 不妊治療が必要な女性で無症状の場合.どのような大きさ.位置の子宮筋腫を手術で治療すべきでしょうか？ 特に.「悪い」妊娠・分娩歴（習慣性流産.胎児奇形.子宮内死亡.産後出血など）をお持ちの方の場合は.その傾向が強いと言えます。 文献を調べた結果.残念ながらこの質問には答えられません。 粘膜下筋腫は妊孕性に最も影響を与えるので.特に原因不明の不妊症の女性や生殖補助医療を準備している女性では.可能であれば子宮鏡で切除する必要があります。 バイポーラ電気器具と接着防止用ジェルを使用した施術が最適です。 間質性筋腫も妊孕性に悪影響を及ぼすが.筋腫の大きさや数でカットオフ値を示すことはできない。 重要なことは.間質性筋腫を切除しても妊娠の予後は改善されないということである。 (ただし.個人的な意見としては.直径4cmを超える間質性筋腫について.上記のように他の要因で説明できない妊娠・出産の有害事象の既往がある無症状の患者には.手術を検討してもよいでしょう）。 硬膜下筋腫が妊娠転帰に及ぼす影響についてはほとんど分かっていませんが.悪影響はないようで.手術が有益でないことは確かです。 開腹手術と腹腔鏡手術の筋腫除去の結果は同等であるが.開腹手術に起因する癒着がより一般的である。 これらの結論の根拠となる文献は以下の通りです。 2001年のシステマティックレビューでは.筋腫の位置と筋腫核出術は妊孕性に影響を及ぼさないが.粘膜下筋腫は妊娠率と妊孕性を低下させ.子宮鏡下筋腫核出術は妊孕性予後に有益である可能性があるとされている[6]。 同じ著者が8年後に同じテーマの論文を発表したが.結論はあまり変わらなかった。 2009年のシステマティックレビューでは.間質性筋腫は生殖能力を低下させ.流産率の上昇につながる可能性があるとされていますが.研究の質は低いものでした。 筋腫切除は臨床妊娠率や生児率を有意に増加させなかったが.関連するデータは非常に少ない。 平滑筋腫の粘膜下成分は.対照の不妊集団と比較して臨床妊娠率および出生率の低下をもたらし.筋腫除去は妊孕性を改善するようである[8]。 2012年に行われたコクランメタ分析では.筋腫を切除することで生殖能力が向上することを確認する証拠は不十分であり.一様に否定的な回答がなされています。 子宮筋腫核出術の妊孕性への影響に関するRCTは2件しかなく.腹腔鏡下子宮筋腫核出術の価値は開腹子宮筋腫核出術と同じであるとされています。 しかし.これらの研究は非常に小規模であるため.引用には注意が必要である。 最後に.子宮筋腫核出術が生殖能力を向上させるというRCTからのエビデンスもありません[5]。 2012年に更新されたフランスのガイドラインでは.以下のように記載されている：（1）無症状だが変形した粘膜下筋腫に対しては.できればバイポーラシステムと癒着防止接着剤を用いて.子宮鏡下で筋腫を切除すると妊娠が改善される。 無症状の間質性筋腫や粘膜下筋腫については.筋腫の数や大きさが不妊のリスクを高めることを示唆する根拠はありません。 (2）自然妊娠を希望する不妊患者において.粘膜下筋腫は妊娠率に影響を与え.FIGO0型またはI型筋腫の子宮鏡下摘出により.自然妊娠率が改善される可能性があること。 (3）間質性筋腫も妊孕性に影響を及ぼすが.どの筋腫に外科的治療が必要かを示す参考となる筋腫の大きさのカットオフ値は存在しない。 無症状の間質性筋腫を外科的に切除しても.その後の自然妊娠率には影響しません（これは不妊症の女性にも.生殖能力のある女性にも当てはまります）。 ある程度の大きさ（5～7cm）の筋腫を切除することで妊娠率が向上する可能性があり.開腹手術と腹腔鏡手術では同等の結果が得られます。 (4) 生殖補助医療を受ける不妊女性では.粘膜下筋腫.粘膜間筋腫ともに妊孕性（妊娠率.血栓症.生児率.流産率）に影響を与えることがある。 筋腫の大きさが4cmを超えると生殖補助医療の成績は悪くなります。 形質細胞下筋腫は生殖補助医療の結果に影響を与えない。 生殖補助医療を受ける粘膜下筋腫患者において.子宮鏡手術による治療が妊娠率を改善する。 しかし.間質性筋腫を切除しても.これらの患者の妊娠率は改善されなかった[2]。 子宮鏡下子宮筋腫摘出術の妊孕性に関するエビデンスは.2013年のコクランメタ分析で再度分析され.著者らは.子宮鏡下子宮筋腫摘出術は原因不明の不妊症と複合粘膜下筋腫の患者における臨床妊娠率を高めるかもしれないが.その根拠は不明であると結論付けた [9]． 2014年のEMASのポジションステートメント（ガイドラインに相当）では.筋腫が不妊の原因になるかどうかはまだ結論が出ていない.と結論づけています。 間質性筋腫は不妊症の高リスク因子であり.流産を含む妊娠合併症を増加させる可能性があります。 粘膜下筋腫は子宮腔の容積を変化させるため.着床を妨げ.妊娠のリスクを高める可能性があります。 多発性子宮筋腫とその大きさが妊孕性に及ぼす影響については不明です[4]。 筋腫核出術は間質性筋腫に関連するリスクを低減しないため.無症状の間質性筋腫に対して外科的治療は現在推奨されていないことに留意することが重要である [7, 8]。