I. 定義
精索静脈瘤：精索内の静脈叢の異常な伸長.拡張.蛇行である。
1.原発性精索静脈瘤：解剖学的要因や形成不全による精索静脈瘤。
2.不顕性静脈瘤：身体検査では発見できないが.超音波検査.核医学検査.カラードップラー検査で発見できる軽微な静脈瘤のこと。 一般的には.静脈径が2mm以上で診断が成立するとされています。
(iii) 二次性精索静脈瘤：腹腔内または後腹膜腫瘍.水腎症.上精索静脈の異所性血管圧迫により.片側または両側の精索静脈瘤が生じることがあり.これは二次性精索静脈瘤と呼ばれる。
精索静脈瘤の疫学的・解剖学的要因について
1.精索静脈瘤の疫学
精索静脈瘤の発生率は男性人口の約10～15％を占め.そのほとんどが若年層である。 静脈瘤は左側に発生することがほとんどですが.最近では40％以上の症例で両側性に発生することが分かっています。 青年期では.精索静脈瘤の有病率と年齢には明らかな相関があります。 最近の研究では.思春期前の子供では2％-ll％.青年期では9.5％-16.2％.青年期後期では9％-26％の有病率と報告されています。 思春期以前の男性では.精索静脈瘤はあまり見られませんが.思春期以降は.身体の成長.精巣サイズの増大.精巣への血液供給の増加などのためか.年齢とともにその発生率が増加します。
2.精索静脈瘤の病因と解剖学的要因
精索静脈瘤は.90％の症例で精索の左側に発生します。 1.人体は通常直立姿勢であるため.精索静脈内の血液は重力に打ち勝って下から上に逆流しなければならない。2.静脈壁と隣接する結合組織の弱さ.あるいは挙筋の未発達により.内精索静脈の周囲の支持が弱まる。3.左の内精索静脈は右に比べて弁欠損や不完全な閉鎖がより多く見られる。 左精索静脈は直角に腎静脈に入り.ストロークがやや長く.静水圧が高い。6.左腎静脈は大動脈と腸間膜動脈の間にあり.腎静脈の圧迫は内精索静脈の還流に影響し.いわゆる近位クランプ現象を形成する。7.右総腸骨動脈は左総腸骨静脈を圧迫し.左精索静脈の逆流に影響を与え.いわゆる遠位クランプ現象になる可能性がある。
子宮頸管と不妊症
精索静脈瘤と不妊症の関係
触知可能な精索静脈瘤が生殖機能に影響を与え.男性不妊症の主な原因の一つであることは.現在ではよく知られていることです。 成人男性の原発性不妊症の約40％.二次性不妊症の約80％が精索静脈瘤であることが報告されています。 精索静脈瘤の生殖能力に影響を与える要因は.病理学的変化と免疫学的要因である。
1.内精索静脈.精巣および精巣上体の病理組織学的変化
内精索静脈の病変では.血管の内皮細胞の変性.内皮の過形成.弁の中皮と平滑筋の肥大.弁の重度の機械化などが見られ.血液の停滞を引き起こしていることがわかります。 精巣損傷の病変は.精子形成細胞の消失.間質性水腫.小さな間質性血管病変を呈する。 精巣上体病変の発現.間質性水腫.上皮細胞の変性.尿細管上皮表面の刷子縁の乱れ。
2.精索静脈.精巣.精巣上体における免疫因子
近年.精索静脈瘤不妊症が免疫因子と関連していることが確認されている。 colombらは.精索静脈瘤不妊症患者の末梢血や精液中に抗精子抗体（ASA）が存在することを発見した。 ASAは精巣や副睾丸に入り.精子形成や精子の成熟過程を阻害して精子数の減少や精子膜への粘着など精子に形態・機能異常をきたす可能性があるとされている。
精索静脈瘤による不妊症の原因
精索静脈瘤による不妊の原因はまだ十分に解明されておらず.以下のような要因が関係していると考えられています。
1.精索静脈に血液が滞留し.精巣の局所温度を上昇させ.精細管を変性させ.精子の発生に影響を与える.2.血液の滞留が精巣の血液循環に影響を与え.精巣組織に二酸化炭素が蓄積し.精子の発生に影響を与える.3.左精索静脈から戻る腎静脈血が.副腎と腎臓から分泌されるステロイド.カテコールアミン.5-ヒドロキシトリプタミンなどの代謝産物が血管収縮を起こして早期の精子に至る場合がある。 4. 左側の精索静脈瘤は.両側の睾丸間の静脈に豊富な交通枝があり.左精索静脈の血液中の毒素が右睾丸の精子形成に影響を与える可能性があるため.右睾丸の機能に影響を与えることがあります。
精索静脈瘤の治療
精索静脈瘤は若年成人に頻度の高い疾患であり.文献に報告されている臨床治療の多くは外科的治療が中心であるが.中には漢方薬を含む薬剤（あるいは薬剤の併用）による治療も行われている。
薬物治療
1.カルニチン複合体：人体の天然物質であるL-カルニチンとアセチルL-カルニチンからなり.脂肪酸のミトコンドリアβ酸化に重要な因子としてエネルギー代謝に関与する生理機能と.活性酸素の低減やアポトーシス抑制により細胞の安定性を高める生理機能の2つを持つ。 精子は精巣上体で運動能と受精能を獲得するが.精子の運動能と受精能は.アンドロゲン依存性の他に.精巣上体からのカルニチン.グリセロホスホリルコリン（GPC）.シアル酸（SA）等の分泌が関係し.中でもカルニチンの役割が重要で.特に体内で生物学的に活性なLカルニチンは精子の成熟と運動性に直接影響していると言われています。 また.カルニチンはプロスタグランジンE2の濃度を高め.精子数を増加させる効果があります。 カルニチン複合体（エリスロポエチン） 2袋（1袋にL-カルニチン10mg.アセチルL-カルニチン5mgを含有）/回.1日2回.4～6ヶ月間経口投与する。
2.クロミフェン：非ステロイド性エストロゲン受容体拮抗薬で.視床下部と下垂体のエストロゲン受容体と競合し.体内の通常のエストロゲンの負のフィードバック効果を弱め.内因性GnRH.FSH.LHの分泌を増加させ.精巣の間質細胞.支持細胞.精原細胞に作用し造精機能を調節.促進します；クロミフェンは間質細胞のLHに対する感受性も高め造精機能の促進も可能です。 また.クロミフェンは.間葉系細胞のLHに対する感受性を高め.T分泌を促進することができる。 クロミフェンは.視床下部-下垂体-精巣軸全体に影響を与え.性腺軸のホルモンバランスの乱れを修正することができます。 通常.1日25mgを経口投与するが.12.5～40mg/日の範囲で投与する。 200mg/日以上の投与では精子形成が著しく阻害される。 鼠径精索静脈瘤結紮術後のHCGとクロミフェン併用療法は.外科的治療単独療法に比べ.有意に高い効果を示す。ヒト絨毛性ゴナドトロピン（HCG）1000Uを週3回.総量30，000Uで筋肉内注射し.クロミフェン25mg／日を30dコースで治療。
3.不妊症スープを助ける静脈瘤のストレッチ：Radix Aromaticus, Lychee kernel, Radix Angelicae Sinensis, Radix Paeoniae Alba, Citrus aurantium, Green Peel, Chen Pi, Roasted Licoriceを主成分に.内精索の高位結紮と結合して不妊症を持つ静脈瘤患者に精子密度.活力と活動率を大幅に改善するとともに.奇形率.液化時間を短縮することが可能である。 投与量：1日1回.食後2回に分けて.1ヶ月間.3クールで投与する。
4.通神：柴胡・紅花・当帰・五加皮・茘枝・根茎・槐山芋・木苺 各10g.龍骨焼成・サルビア30g.五味子6g.黄耆・川牛膝 各15g.湿邪には柴胡・徐昌清を.長期病にはサルビア・後期腎精損には鹿角クリーム・シスタンチを.鬱血除去.精巣内血液循環促進.精巣虚血・低酸素の改善に使用する。 精巣での精子の生成を促進し.精子数を増加させ.精子の活動率を向上させることができます。
5.その他の漢方治療：補腎漢方薬と気のスープ.腎精ペレット.漢方精子生成パンチなどがあり.一定の臨床効果があるが.さらに検証するために.より多くの情報が必要である。
外科的治療
原発性静脈瘤の治療は.臨床症状の有無.静脈瘤の程度.合併症の有無により区別する必要があります。 無症状で不妊症の合併がない軽度の方は.陰嚢を支える.冷湿布を貼る.性的刺激を減らすなどの方法で非手術的な治療が可能です。 症状が顕著な方や.精巣の萎縮.精液の質の低下.不妊症に悩む方には.積極的な外科的治療が適応となります。 主な手術方法としては.従来の開腹手術.腹腔鏡手術.その他の治療方法があります。
腹腔鏡手術：従来の開腹手術と比較して.腹腔鏡下精索静脈瘤高位結紮術は.結果が確実.傷が少ない.合併症が少ない.両側同時手術.回復が早い.入院期間が短いなどのメリットがあるため.多くの臨床医は.腹腔鏡下高位結紮術を主に両側行った人.肥満.鼠径部手術歴があり開腹手術後に再発がある人に適していると考えているようです。 腹腔鏡下精索静脈高位結紮術の開腹手術に対する様々な利点は.鼠径部ルートや後腹膜ルートによる開腹手術の場合はあるが.外輪下の小さな低切開による顕微鏡的な開腹手術の場合はないだろう。 腹腔鏡手術には.腸や膀胱.大血管の損傷など.腹腔内の合併症がつきものです。 また.腹腔鏡手術は全身麻酔が必要であり.高価な機器.高額な医療費.技術スタッフの限界などから.プライマリーケアでの普及は困難とされています。
その他の治療法：精索静脈の顕微鏡的結紮術や精索静脈のインターベンション塞栓術もあり.臨床で良好な結果を得ています。