うつ病は.日常生活でよく耳にする言葉ですが.世界では3億4千万人がうつ病を患っており.世界第5位.2020年には第2位に上昇するといわれています。 しかし.多くの人はまだそのことを十分に理解しておらず.謎のベールに包まれています。 実際.多くの人が一生のうちに直面する可能性のある.非常に一般的な気分や感情の問題なのです。
症状および臨床症状
うつ病は通常.持続的な気分の落ち込みや興味の喪失を特徴とし.食欲不振.睡眠障害.思考力や気力の低下など.身体的な不調を引き起こすこともあります。 非常に重度のうつ病の人だけが.自殺念慮や自殺行動を経験することがあります。
これまで多くの人が.うつ病を特殊な病気と定義し.病気の経過や治療法.予後についてまとめてきました。 現在では.うつ病の治療は精神療法と薬物療法を併用するのが最善であると一般に受け入れられています。 うつ病の初回治療では.十分な量の抗うつ薬を6ヶ月以上投与する維持療法が必要です。 最初のエピソードが治癒した後.50％の確率で再発する可能性があります。 再発した場合は.投与量と維持期間の両方を増やす必要があります。 2回以上再発した場合は.生涯投薬が必要です。
上記の医学的見解を知らされたうつ状態に悩む人の多くは.治療を受ける前にまず自信を喪失してしまうようです。 生涯投薬と聞いて.何か特に重い不治の病に違いないと恐怖を感じる方も多いのではないでしょうか。
うつ状態の人には上記のような不快な症状が現れますが.うつ病の大半は内因性ではなく神経性のものであると楽観的に捉え.うつ病の人の脳には何らかの変化が起こるものの.その変化は一時的.機能的で可逆的であることから.病気の一種として捉える傾向はありません。 神経症性うつ病患者の脳の生理的変化は.不利な気分に長時間さらされることによって生じる正常な生理現象であり.器質的なものや脳の損傷ではなく.適切な手段によって完全に治癒させることができるものです。 残念なことに.多くの医師はうつ病を脳の病気とみなしています。 第二に.病気として捉えられると.患者は強い患者としての役割を獲得し.自分を卑下して低い自尊心を高めたり.治すことをすべて医師に任せて責任を回避したりしやすくなることである。 これは.患者さんの回復にとって非常に不利なことです。
患者さんが自分のうつ病を評価するための自己評価尺度には.信頼性の高いBeck Depression Inventory（BDI）.Self-Depression Scale（SDS）.Depressive States Inventory（DSI）などがあり.これらを用いて評価することができます。
病因
うつ病とはいったい何なのか.どのように発症するのか。 うつ病の原因を説明する理論はいくつもあります。 その中でも特に重要な.認知理論.行動主義理論.実存主義・人間主義.生物学的要素に焦点を当てます。
I. 認知理論からの視点
うつ病を理解するための認知理論の中で.最も影響力があり.多くの実証研究によって支持されているのがAaron Beckの理論で.人は誰でも様々なスキーマ（世界や人生に対する内的態度や信念）を持っていると示唆されています。 このようなスキーマによって.私たちは生活を律しているのです。 うつ病の人は.幼少期や青年期に.親からの扱いが悪かった.学校生活にうまく溶け込めなかった.保護者の生活態度が悪かったなどの理由で.自分を取り巻く世界を否定的に見る傾向.つまりネガティブなスキーマや信念を持つようになるのだそうです。 そのため.ひとたび人生の困難に遭遇すると.物事を否定的にとらえる傾向が強くなり.絶望感や自尊心の低さを通常以上に感じてしまうのです。 また.このようなスキーマは.しばしば自我を意味のない奈落の底に突き落とし.無価値感をもたらす。 そのため.うつ病の人はネガティブな感情に悩まされることが多く.うつ状態に陥りやすいのです。
行動主義の視点
行動主義者は.うつ病を説明するために.外部強化に重点を置いた理論と対人関係プロセスに重点を置いた理論の2つを主に持っています。
多くの行動学者は.うつ病を退行の結果とみなし.不完全または不十分な活動であると考えています。 フェージングとは.ある人の行動が強化されなくなると.その人が再びその行動を示す確率が減少するか.あるいは消滅することを意味します。 例えば.最近退職した人は.職を失った後のオフィス環境以外の自分のアイデンティティに.ポジティブな刺激が乏しいと感じるかもしれません。 妻を亡くした男性は.これまで自分を幸せにしてくれた人生のシナリオがなくなっていることに気づくかもしれません。 普通の人と同じように.不快な出来事の頻度を減らし.楽しい出来事の頻度を増やすことを学べば.うつ病の人は改善するかもしれないというルインソーンの考えを支持する研究が数多くあるのです。 強化の受け取りや他者との相互作用の能力が欠如しているのがうつ病患者である（Acocella, 1996）。
うつ病の人は.うつ病でない人に比べて.接する相手にネガティブな反応を示しやすいという研究結果があり.うつ病の対人関係療法の基礎となっています。 この考え方によれば.うつ病の人は迷惑な行動様式をしていることになります。 彼らはいつも.自分が十分な世話をしてくれなくなったと感じた人に自分の世話を押し付け.家族や友人からは愛情よりも拒絶を受けることが多い。 うつ病の対人関係説を支持する研究は数多くあります。 例えば.ある研究では.うつ病でもある患者さんは.配偶者に受け入れられている場合よりも.配偶者から批判されることが多い場合の方が.治癒後9ヶ月で再発する可能性が高いことが示されています。 この行動様式がうつ病を引き起こすとはまだ言えませんが.うつ病患者の対人関係の悪さは.うつ病を持続させる重要な要因となっているのです。
人文主義的・実存主義的視点
実存主義者は.うつ病とは.完全に.そして真正に生きることができないことから生じる非存在の感覚であると考える。 それは.個人の自分に対する価値観が崩壊することです。 実存主義者は.豊かさや技術の進歩.政治的な民主主義では.「なぜ生きているのか」という問題は解決しないと考えています。 うつ病の人が共通して持っている人生の意味のなさは.その人の「非存在」の大きな原因になっています。 人間性心理学や実存主義心理学は欧米では支持者が多いが.その理論に対する実証的な研究はまだ困難である。
生物学的要因
うつ病の生物学的研究により.環境の変化にかかわらず.生物学的要因がうつ病に重要な役割を果たすことが明らかになりました。 うつ病の生物学に関する現在の研究は.遺伝学.神経伝達物質.神経内分泌の調節異常に焦点を当てています。
1.遺伝的要因
親族のうつ病の有病率は.一般人口の1.5倍から3倍という研究結果が出ています。 双子研究では.うつ病の併発率は一卵性双生児で40％.二卵性双生児で11％でした。kendlerの研究では.一卵性双生児と二卵性双生児の違いの40〜45％は遺伝的要因に起因し.残りは環境の個人差.すなわち.個人の人生で経験した異なるライフイベントの要因であると指摘しています（alloy, et al, 1996）。
うつ病の養子に関する研究では.うつ病の養子の血縁者は.養子よりも有意にうつ病になりやすいことが明らかにされた（Wender et al, 1986）。
2.神経伝達物質調節の乱れ
うつ病の生化学的理論の多くは.神経細胞における神経インパルスの顕著な伝達を促進する作用を持つ神経伝達物質に焦点を当てている。 このテーマに関する研究の多くはモノアミン神経伝達物質に焦点を当てており.うつ病の発症に関連する主な神経伝達物質は5ヒドロキシトリプタミン.ノルエピネフリン.ドーパミンです。 初期の理論では.うつ病の発症は.ニューロンのシナプスでこれらのモノアミン神経伝達物質が過剰になることに起因すると考えられていた（Glassman, 1969; Schidkraut, 1965）。 現在市販されているうつ病治療薬の大半の作用機序は.神経細胞のシナプスにおけるこれらの神経伝達物質の濃度に言及することに主眼が置かれています。 しかし.ssriなどの第一選択抗うつ薬は.早ければ投与後1時間でこれらの神経伝達物質の濃度を上昇させるため.抗うつ効果は1週間後まで待たされ.うつ病の症状全般に十分対応できる薬剤は少ないのが実情です。 このことは.モノアミン仮説に疑問を投げかけたため.今年の研究の焦点は.患者の神経伝達物質の受容体システムに異常がある可能性に移ったのです。
3.神経内分泌異常症
うつ病における内分泌の関与は.睡眠.食欲.性欲.快感の経験など.多くの基本的な能力に影響を与える重要な出現ホルモンの神経内分泌調節に関係していると考えられてきました。 主に視床下部下垂体副腎系（HPA軸）を介して作用する。 うつ病の人の場合.HPA軸が常に高い覚醒状態にあることがほとんどで.高い活動によって過剰に分泌されたホルモンがモノアミン受容体に抑制的に作用している可能性があるのです。 うつ病は.長時間の体内ストレスによる神経内分泌障害で.脳内のモノアミン神経伝達物質の働きが変化し.その後にうつ病の症状が現れることがあります（Weiss, 1991）。
V. 統合的な視点
上記の各ジャンルでは.うつ病の原因について.それぞれ独自の説明がなされています。 私たちは.うつ病は多面的であり.患者さんごとに原因の焦点は異なると考えています。 認知理論.行動主義.人間的実存主義.生物学的視点はすべてうつ病をある程度説明でき.それぞれの要因がうつ病発症の一因となります。 そのため.お客様一人ひとりの具体的な原因を調べることが重要です。
治療アプローチ
うつ病の原因に関するさまざまな考え方に基づき.それぞれ独自の治療法を提示しています。 現在の臨床データでは.心理療法と薬物療法を併用することが.うつ病の最も効果的な治療法であることが示唆されています。 抗うつ薬の投薬は通常.うつ病の症状を60～70％緩和しますが.心理療法も同様に効果があるようで.心理療法単独でも60～70％の緩和を達成し.投薬と心理療法が同様の脳内化学変化をもたらすことが生物学的研究で明らかにされています。 しかし.薬物療法と心理療法を併用することで.80〜90％の症状の改善が見られるなど.両者の組み合わせが最良の治療法であることが証明されています。 現在使用されている主な治療法について説明します。
I. 心理的治療
1.認知療法
認知療法は.うつ病の人が本来持っている.否定的で絶望的な考え方を修正することを目的としています。 認知療法のセラピストは.患者さんの一貫した歪んだ現実認識を変え.より客観的で効果的な思考構造を身につける手助けをしたいと願っています。 セラピストはまず.患者さんの習慣的な否定的自動思考を認識する手助けをし.その思考がどのようにうつ病と関係しているかを患者さんに説明します。 第二段階として.セラピストは.患者さんがこれらの思考に疑問を持ち.より前向きな新しい思考法を身につけるよう指導します。 例えば.うつ病の人は.「がんばらないと.どこにも行けない」と思っているかもしれません。 あるいは.ちょっと体調が悪いだけで.「自分は不治の病かもしれない」と思ってしまうかもしれません。 認知療法では.このような完璧主義的で善悪の区別がつかない大げさな認知の歪みを変え.客観的で現実的な思考構造を作り上げることを目指します。 一般的にセラピストは.6～12週間の間に.患者が現実の問題を解決できるように.一連のマイルストーンを達成できるよう手助けすることを望んでいます。
認知療法は.うつ病の治療に有効であること.抗うつ剤と同等のパフォーマンスを発揮し.ともに60～70％の症例に有効であることが実証研究により広く支持されています。
2.行動療法
行動主義的な引きこもり理論によれば.行動療法は.うつ状態を解消するために.患者がより多くの肯定的な刺激を得るのを助け.フェンスターハイムは.患者が再び幸せになることを学ぶ方法を提案します。 まず患者さんに.例えば美味しい食事や旅行など.自分を満足させてくれる行動を想像してもらいます。 そして.患者さんはこれらの行為を行い.その際の内的体験を記録する必要があります。 行動訓練を繰り返すことで.患者はこれらのポジティブな刺激を増やし.その自己体験を高めていく。
さらに.リラクゼーション療法や社会的相互作用のスキルのトレーニングは.行動療法セラピストによってしばしば使用されます。
3.対人関係療法
精神分析の現代的発展として.対人関係療法は.患者を社会生活に導く役割と.患者にとって最も重要な人間関係に焦点を当てています。 対人関係療法の理論では.患者さんの大切な対人関係に問題がある.あるいは社会的役割を受け入れられていないことが.うつ病の症状を引き起こしていると想定しています。 この前提に基づき.セラピストはまず.こうした問題ある人間関係と.対人関係における自分の役割の否定を患者に認識させることになる。 そして.セラピストは.患者さんがこれらの人間関係を調整するために.あるいはこれらの悪い人間関係の影響から逃れるために努力することを支援します。 また.セラピストは.患者が社会的役割に対する期待を再認識し.社会的役割に対する内面的な見方を調整し.あるいは新しい対人的役割を変形して形成することを支援します。
対人関係療法は.認知行動療法と並んで.最も効果的な心理療法の一つです。 この療法はうつ病の治療に有効であることが示されており.うつ病患者の60～80％が回復に向かうと言われています（対人関係療法は個人療法.集団療法として用いることができます）。
4.人間性・存在論的療法
人間性-実存主義のセラピストは.患者のうつ病の苦しみが.自分の希望から真正面から生きることができないことに起因する本音の反応であることに気付かせようとする。 セラピストは.患者がありのままの自分を経験し.人生の道を見つけることを期待しています。 かなりの数の患者が自分の人生の意味について疑問を抱いてセラピストのもとを訪れますが.この疑問と再び結びつき.自分の人生に意味を見出し.自己超越的な解決策を構築するための手助けは.しばしば非常に効果的なものとなりえます。
ロジャースは.患者を治すのは治療者の技術ではなく.治療者の態度であると考え.共感的理解と無条件の肯定的配慮によって.うつ病患者の話を聞く一連の心理療法原則を提唱しています。 うつ病が自分の痛みに囚われている間に.他人の「存在」「伴奏」を作り出したのだ。 ロジャーズは.心理療法を助け合う関係であり.この関係こそが患者を癒すものだと考えている。 そのような関係であれば.セラピストが関与しなくても.患者さんは自分で正しい方向を見つけることができます。 ロジャースが提唱したセラピストと患者の関係は.広く認知され.様々なセラピーで活用されている。 また.彼の造語である「来客」（患者をより親密かつ尊重する意味で呼ぶ）は広く受け入れられている。
5.グループセラピー
集団療法や統合療法は.近年の心理療法の大きな潮流であると言えます。 集団が社会の縮図であり.集団のメンバーの対処の仕方や考え方がよく表現されることが多い対人関係療法の一形態といえる。 患者自身も他者と比較することによって.自分の問題や他者との違いをより容易に確認することができる。 また.集団療法は患者さんの社会的スキルの開発・向上に役立ち.グループのメンバーは互いに励まし合い.支え合い.刺激し合うことができ.グループは自己開示のための強力なフォーラムを提供します。 また.グループセラピーの重要な利点は.一人一人が個人セラピーよりもはるかに低いコストでグループセラピーに参加できることです。
集団療法は.認知行動療法や人間性実存療法など.他の治療アプローチと容易に組み合わせることができます。
6.森田療法
森田療法は.東洋のオリジナル心理療法として中国で人気を博している。 森田療法のコンセプトは.「流れに身を任せ.正しいことを行い.真実に徹する」ことです。 森田は.患者さんの気持ちこそが野放しにされがちで.症状につながる客観的な事実と著しくかけ離れていると考えている。 森田療法では.自分の感情を受け入れ.それと闘わず.また過剰に気にせず.あくまでも患者自身の感情であることを認識することを提唱しています。 しばらくすると.この非現実的な感情を認識できるようになり.自然に収まるようになります。
森田療法は認知行動療法の傾向が強く.患者さんを集める最初の練習も集団療法的な性格を持っています。
7.統合医療
うつ病の原因がひとつでないように.治療法もさまざまな流儀を統合する傾向が強まっています。 ユニークな個人ごとに.その人に合った治療法が提案され.その治療法は.実はこれらの主流の心理療法を統合したものであるとさえ言われている。 また.私は日々の外来診療でさまざまな療法を取り入れることが多いのですが.人によって.また問題によって.異なる療法を取り入れるべきでしょう。
II.薬物療法
現在.抗うつ薬治療の第一線で使用されているのは.1980年代後半に発明された5水酸化トリプタミン再取り込み阻害薬（ssri）と呼ばれる薬で.導入以来.作用発現が早く.安全性が高く.副作用が少ないことから人気を博しています。 その結果.旧世代の三環系・四環系抗うつ薬は.新世代の薬剤の高コストが経済的理由で手が届かない場合を除き.ほとんど使用されなくなったのです。 うつ病の治療は.薬物療法と精神療法の併用が主流となっています。 薬物療法は.うつ病の症状のほとんどを速やかに改善し.神経のバランスを整え.慢性ストレスによるダメージから身体を守ることができます。 患者さんの実生活への復帰を支援し.正常な社会生活を確保すること自体が.うつ病の治療となるのです。 薬物療法は.うつ病の治療に不可欠であり.かけがえのない役割を担っています。 多くの患者さんは.「薬は痛い」「薬は毒」という従来の考え方に影響され.「薬はいらない」「治療のためにならない」という偏見を持っています。