膜性腎症は.その病態や臨床的特徴により.特発性膜性腎症と続発性膜性腎症に分けられます[1]。 1.B型肝炎ウイルス関連膜性腎症 B型肝炎ウイルス関連膜性腎症は.現在中国で発症率の高い二次性腎疾患の一つで.青年期に多くみられ.患者の発症は.ほとんどがB型肝炎活性またはウイルス高複製を伴い.この時.ホルモン療法や免疫抑制療法の適応がうまくいかないと.しばしばウイルス性肝炎の発生や病気の悪化につながることがあります。 臨床治療の過程では.決して一つの方法.一つの党に固執することなく.一方では症状と疾病の識別.すなわち巨視的症状と微視的病理の組み合わせに従い.他方では症状に合った処方を用い.実をつけ.虚を補って.漢方と西洋医学を融合することにこだわって.良い臨床結果を得ています[3]。 症例1 Xu.男性.18歳.初診日：2005-12-20。 主訴：1ヶ月前から両下肢の腫れがある。 患者は2ヶ月前に上海の3次医療機関で.明らかな原因もなく違和感のない両下肢の腫脹を認め.腎穿刺生検の結果.B型肝炎関連膜性腎症と診断されました。 上海の三次病院でB型肝炎に伴う膜性腎症と診断された． 検査項目：尿ルーチン：蛋白3+.潜血2+.24h尿量700-800mL.尿蛋白定量2.24g.血中クレアチニン86umoL/L.尿素窒素6.7mmoL/L.血中アルブミン24g/L.総蛋白55g/L.B型肝炎5示す小三元陽性.B型肝炎ウイルスDNA陰性.ホルモン・免疫抑制剤治療せずラミブジンを内服している。 肝機能は基本的に正常です。 西洋医学的診断：B型肝炎に伴う膜性腎症。 漢方的診断：水腫 証は三焦の湿熱鬱結に属し.治療は湿熱を分散させ.水分の保持を促進し.腫脹を減少させることである。 腎症の腫脹を減少させる陳氏処方：Cyperus alba 30 g, Semen nigra 30 g, Atractylodes macrocephala 15 g, Atractylodes ciliata 15 g, Poria ling, Poria cocos 15 g, roasted ephedra 9 g, Mulberry bark 30 g, Winter melon peel, Chuanxiong rhizome 9 g, Big belly skin 15 g, Muxiang, Yimu grass 15 g, Gourd lily 30 g. 毎日1服.水で300 mLに抽出して煎じて朝晩2温服用 2006- FY2008. 01月04日 再診 むくみ.腹部膨満感は減少したが.まだ食欲不振.口渇.口苦.便は3日に1回出ている.尿は問題なし。 検査：尿ルーチン：蛋白3+.潜血3+.24h尿量1100mL.尿蛋白定量4.15g/L.血液クレアチニン97umoL/L.尿素窒素7.6mmoL/L.血液アルブミン25g/L.総蛋白53g/L.舌赤に黄色油膜.脈は滑らかであった。 肝・胆に湿熱がある場合です。 治療は.肝を清め脾を強め.毒素を排出することです。 処方内容：当帰15g.茯苓15g.菊花30g.当帰30g.艾葉15g.茯苓15g.霊芝30g.マルバ30g.山芋30g.米30g.1日1服.水で煎じて300mLを抽出.朝夕2回に分けて温服 2006-01-25 3診目：眼瞼腫脹なし.両下肢の腫脹軽度.腹部膨満なし.許容範囲だが.咳嗽痰.黄色っぽく濃い痰.左下肺に独特の乾湿分離音が聞こえる「サービス時間：1日1回線。 検査：尿ルーチン：蛋白3+.潜血3+.24h尿量1500mL.尿蛋白定量3.85g/L.血液クレアチニン87umoL/L.尿素窒素7.1mmoL/L.血液アルブミン26g/L.総蛋白59g/L.舌赤に黄脂のコーティング.脈は滑らかである。 肺に熱がこもっている証拠であり.治療は肺の熱を促進し.熱を取り除くことである。 処方：煎じたエフェドラ9g.アーモンド9g.生石膏30g.煎じた甘草9g.米粒30g.冬瓜の種30g 1日1回.水で煎じ汁300mLを抽出.朝夕2回に分けて温服 2006-02-03 第4診：体周囲の腫れが減り.せき・たんが減り.腹部膨満感がなく.食欲も可.尿量可.便は2日に1行；舌は赤く白い脂浮きがあり.脈は鈍いです。 検査：24時間白色定量0.76g.血中アルブミン29g/L.総蛋白61g/L。肝鬱.脾虚に属し.治療は脾を強め.湿を解し.腎を強め.肝を柔らかくすべきである。 陳氏処方：Astragalus membranaceus 30 g, Radix Angelicae Sinensis 12 g, Radix Codonopsis Pilosulae 30 g, Salviae Miltiorrhizae 30 g, Radix Angelicae Sinensis 15 g, Radix Chrysanthemi 15 g, Rhizoma Atractylodis Macrocephalae 30 g, Rhizoma Atractylodis Macrocephalae 12 g, Poria Cocos 15 g, Rizoma Tinctoriae 15 g, Radix Polygalae Miltiorrhizae 15 g, Rizoma Inulae 30 g, Radix Epimedium Lappa 15 g, Rizoma Polygalae 30 g 毎日 1 個.300 mlを水で煎じ出した液を朝晩 2 回に分けて摂取すること。 2006-03-03 五診：眼瞼腫脹なし.両下肢の腫脹軽度.腹部膨満感なし.鼻汁.咳痰なし.鼻汁.尿量正常.便正常.舌は赤く.薄く油膜があり.脈が沈んでいて遅いです。 検査：尿ルーチン：蛋白3+.潜血2+.24時間尿量1600mL.尿蛋白定量1.73g/L.血液クレアチニン92umoL/L.尿素窒素7.5mmoL/L.血液アルブミン31g/L.総蛋白65g/L 上記の薬を続けて与え.同時に黒材豆薬を内服する。 上記のプラスマイナス摂取を数回繰り返した後.尿蛋白が徐々に減少し.6ヶ月後には24h尿蛋白0.32g.症状緩和の再検査を行いました。 この患者さんには.陳氏腎臓病除梗方剤を用いて.湿熱を迂回させ.水腫を軽減させました。 回目の診察では.腫れが徐々に治まってきたため.肝・胆を清め.湿熱を取り除く鶏骨湯.天地黄.陰陳.虎胆を.肝を養い柔らかくする当帰.立葵.和尚武.丹参を処方しました。 3回目の診察で.患者は木火が金を邪魔する肺熱の鬱滞を呈し.陳は麻杏仁.石甘湯.蘆茎湯を加減して肺熱を取り除くことを臨床上の好みとした。 急性期の治療後.回復期には次第に肝鬱と脾虚の証が現れたため.陳さんはB型肝炎膜性腎症の処方で脾を強め湿を除き.腎を強め肝を軟化させるようにしました。 2.ループス腎炎V型 ループス腎炎は.中国ではまだ二次性腎臓病の発生率が高い。 陳氏は.ループス腎炎の内的原因は.先天性の養素欠乏.肝腎欠乏.靱帯・静脈の停滞によるものがほとんどであると考えている。 陰虚.熱毒.瘀血がループス腎炎の主な原因です。 治療は.漢方薬と西洋医学の併用を提唱し.症状には急性に.根本原因には緩やかに対処しています[4]。 急性期には.西洋ホルモンと清熱解毒.瘀血を活性化させる製品を併用します。 寛解期には.免疫機能を改善するために田七人参.黄耆.Atractylodes.抗体産生期間を延長するために生姜.玄参.舞茸.網内皮系を刺激して白血球貪食を高めるために白花石通草などの漢方薬が使用されました[5]。 症例2 Zhuang.女性.14歳.初診日：2007-02-03。 主訴：3ヶ月前から顔面と両下肢の腫れがある。 3ヶ月前に明らかな原因のない顔面と両下肢の腫脹を認め.乏尿.頻尿.疼痛はなく.光線過敏症.口腔内潰瘍.脱毛も認めなかった。 尿検査：蛋白3+.潜血2+.抗核抗体1：360.抗sm抗体1：240.抗二本鎖DNA抗体陰性.院外での腎穿刺生検の結果：ループス腎炎V型。メチルプレドニゾロン錠44mgを1ヶ月間経口投与したが.腫れは有意に軽減せず。 メチルプレドニゾロン錠44mgを1ヶ月間経口投与したが.腫脹は著明に減少しなかった。 検査項目：尿ルーチン：蛋白3+.潜血1+.24時間尿量1300mL.尿蛋白定量8.58g.血液クレアチニン86moL/L.尿素窒素4.5mmoL/L.血液アルブミン27.8g/L.総蛋白56.4g/L 洋診：ループスネフライトV型.二次性膜性ネフロピー。 漢方的診断：水腫。 症状は.肝腎不足.脾虚湿.脉状靭帯の滞りです。 治療は.肝腎を養い.脾を強め.湿を解消して血行を活性化し.瘀血を取り除く。 処方内容：コドノプシス ピロスラエ 30g.サルビア ミルティオライザ 30g.アトラクティロデス マクロセファラ 15g.アトラクティロディス マクロセファラ 12g.ポリゴナティ 12g.ムダンピ 15g.シルク 15g.カメ 12g.サルサパリラ 30g.ゴーストリー 30g.パエオニエ アルバ 12g.黄精根 12g.パオリオ 15g.山芋根 30g.コメ根 30g.アンギリカシネシス 15gなど。 2007-05-07 再診 顔と両下肢の腫れが減少し.舌が赤く.毛が薄く黄色くなり.脈が細くなっている。 検査：24時間尿蛋白4.64g。上記をもとに.ホルモンを徐々に減らし.血行カプセル.富正花湯カプセル.黒材料豆粉（病院の同意処方）を加えて治療。 2007-10-27 3診：24時間尿蛋白1.50g.血液アルブミン32.1g/L.総蛋白63.7g/L.メチルプレドニゾロン錠8mg隔日維持.処方。 2008-01-29.母親から24h尿蛋白定量0.67g.根拠は前回と同じ.処方は前回と同じとの報告。2008-04-06.第5回診察：24h尿蛋白定量0.21g.メチルプレドニゾロン錠4mg隔日経口服用.腫れは軽減されたとのこと。 腫れが引き.口の渇きもなく.苦味もなく.便通は許容範囲.舌は赤く.毛は薄く.脈は細めです。 脾腎の不足であり.治療は脾を強め.腎を補い.血を活性化させ.湿を促進する。 2008-06-20.6回目の診察：24h尿蛋白定量0.11g.上記処方を追加減量して服用継続。 記者：この症例では.初診時に明らかな腫脹.大量の蛋白尿.低蛋白血症があり.臨床的にはネフローゼ症候群の診断基準に合致し.血清学的指標からは全身性エリテマトーデスを示唆し.腎病理生検ではV型のループス腎炎を確認しました。 西洋医学の免疫抑制を基本に.陳さんは漢方薬で陰を養い.熱と湿を清めた。 経過観察では.腫れはかなり緩和され.尿蛋白定量は徐々に減少し.血中アルブミンは徐々に増加した。 また陳氏は.SLEの原因はほとんどが熱によるもので.陰を傷める可能性が高いと考えている。 ループス腎炎で腎障害を起こすと.そのほとんどが腎陽虚によるもので.陽虚の症状があっても寒熱の混じったものである。 3.膜性腎症に続発する重金属中毒 産業と社会の発展に伴い.環境汚染が深刻化し.重金属中毒が明らかに増加しています。 重金属中毒は.全身の多臓器症状を引き起こすだけでなく.腎毒性反応も引き起こすことがあります。 重金属中毒は.体内のタンパク質の構造に不可逆的な変化をもたらし.その結果.正常なタンパク質機能を喪失させる。 金属中毒は.糸球体濾過量の減少を伴う急性腎障害と尿細管間質性機能障害の両方を引き起こします。 臨床症状としては.金系薬剤による膜性糸球体腎炎などのネフローゼ症候群や.リチウム中毒などの慢性間質性腎炎がある[6]。 陳によれば.難治性腎症の多くは毒性という観点から治療されており.つまりその難治性は毒性悪の内的存在とほとんど関係があるのだそうだ。 悪の存在は毒性を生み.毒性はその性質にかかわらず悪を伴わなければならず.それは「毒悪」と呼ぶことができる。 毒は外側からだけでなく.内側からも感じることができます。 外来性の毒素は.六淫や熱帯病を連想させるものが多く.発症が早く.凶暴で.伝染が早く.内部に閉じ込められ.重症化し.変化が多く.治療が困難なのが特徴である。 内毒とは.風毒.熱毒.湿毒.うっ血毒など.病気の発生・進展過程で内臓の機能障害によって生じるさまざまな病理産物のことで.内外の毒が絡み合って.病気を治しにくくしていることが多いのです。 陳氏は臨床において.毒素には毒素で攻撃し.内外の治療と合わせて治療することを心がけており.その結果.徐々に臨床的な寛解が得られています。 症例3：彼（男性.22歳.学生） 2006-09-25 初診。 4年前から再発性の両側下肢腫脹と泡状尿と診断された。 4年前に明らかな原因のない両下肢の腫脹を認め，尿蛋白が繰り返し検出された． プレドニゾン.リウマチン.シクロスポリン.FK506を断続的に投与し.4年間治療しました。 舌は青白く.側面に歯形があり.白色の舌苔が薄く.脈は細い。 身体検査：Bp:130/80mmHg.明瞭.精神.心肺.腹部に異常なし.両下肢に軽度の腫脹あり。 検査項目：尿ルーチン：蛋白3+.潜血2+.腎機能：血中クレアチニン153umol/L.尿素窒素13.3mmol/L.尿酸369umol/L.血漿アルブミン31.3g/L.24h尿量1850ml.尿蛋白定量6.11g 西洋医学診断：慢性糸球体腎炎.漢方診断：水腫.両虚脾腎.水湿の証 内部集計。 治療法は.脾を補い腎を益し.水湿を清める。 300mLを朝夕2回に分けて温服する。 2006年12月26日.2回目の診察で.腫脹は軽減し.脱力感は減少し.24時間尿蛋白定量は2.43g.血中クレアチニン131umoL/L.血漿アルブミン37.6g/L。上記の処方に.桂皮15g.タンポポ15g.Sclerotium12g.Dilong12g.福霊30g.Bupleurum15gが追加され.桂皮は.桂枝加黄土.茯苓飲.牡丹皮が加わりました。 2007-10-16 3回目の診察：24時間尿蛋白定量1.8g.血中クレアチニン97.5umoL/L.血漿アルブミン41.6g/L。Dilong.都府令.田七人参.黄精.さらにPueraria Mirifica 15g.Cockscomb.蓮根で上記の軽減をはかる。 2008-01-21.4回目の診察：尿ルーチン：蛋白1+.潜血1+.24h尿蛋白定量0.6g.血中クレアチニン106.5umoL/L.血漿アルブミン45.7g/L 上記服用は継続する。 患者は若い男性で.受診時に蛋白尿を伴う血中クレアチニンの上昇が認められ.病歴では.電池工場に1年以上勤務し.金属鉛への曝露歴があり.外腎生検では二次性膜性腎症が示唆されている。 初診時.陳医師は通常の脾腎補血剤に加え.熱と湿の浄化剤を用いて投石を行った。 2回目の診察では改善の兆しがあり.陳医師は長年の病気が重金属中毒と毒悪の両方を持っていることが.病気の治癒を妨げる鍵になると考えたのだ。 3回目の診察で.尿蛋白定量が大きく下がり.血中アルブミンが上昇したので.病気が止まりました。 この症例は.難病・重病の治療において.陳先生の「解毒・毒攻め」の大胆な試みを示す模範的な例といえるでしょう。 4.白血病骨髄移植に伴う膜性腎症 急性白血病は.造血幹細胞の悪性クローン病である。 貧血.出血.感染.浸潤が特徴的な疾患です。 同種骨髄移植は.急性白血病に対して臨床的に有効な治療法である。 骨髄移植の発展に伴い.HLA（ヒト白血球抗原）適合の同種骨髄移植患者の約50％に慢性移植片対宿主病（cGVHD）が生じる。cGVHDは骨髄移植後100日以降にしばしば発症し.多臓器不全の全身疾患として現れ.自己免疫疾患に類似した症状を呈する。 皮膚.口.目.肝臓.上気道などが侵されることが多い免疫疾患です。 cGVHDによる腎障害は1988年にHiesseによって初めて報告され[7].現在までに海外では16例.中国では2例しか報告されておらず.病理学的損傷は膜性腎症に多く見られます[8, 9]． 白血病骨髄移植に伴う膜性腎症の治療において.陳氏は常に柔軟な加減と証拠に基づく治療の原則を守り.その識別と治療の過程でしばしば制御可能な要因の治療に注意を払い.すなわち白血病骨髄移植に伴う膜性腎症の治療に基づいて.病気の再発または悪化につながるその関連要因を発見することが得意で.しばしば予想外の結果を得ることができるのです。 例4 Ye.女性.24歳.初見 2006-11-16 主訴：2年前から尿検査異常.3ヶ月前から両下肢の腫脹。 2004年3月に上海長晶病院で急性リンパ性白血病の同種造血幹細胞移植を受け.白血病寛解後に蛋白尿が検出され.腎穿刺により非定型膜性腎症（白血病骨髄移植と関連があると思われる）と診断された。 尿蛋白は2.16gで変動しており.免疫抑制剤は徐々に中止し.ホルモン剤は維持量に減量し.プレドニン10mgを1日1回経口投与した。 この患者さんの舌はやや赤く.薄く白い油膜があり.脈はスベスベしていました。 西洋医学的診断：慢性移植片対宿主病.慢性糸球体腎炎.漢方医学的診断：水腫。 陳の診断は.脾弱.内湿内熱であり.治療は脾を強くして湿を除き.気を益し.血を盛んにすることであった。 2007-01-31.Atractylodes macrocephala 30g.Atractylodes alba 15g.Poria 30g.Rice kernel 30g.Astragalus 30g.Radix Angelicae Sinensis 15g, Radix Codonopsis 30g, Salviae Miltiorrhizae 30g, Dendrobium 15g.Prednisone 10mgを1日1回経口投与することに。 患者は慢性咽頭炎の既往があり.頻繁に再発を繰り返し.最近.咽頭痛を伴う上気道感覚が再発した。 その証は風熱の侵襲に属し.治療には清熱と肺の促進を伴う必要があります。 本品は.亀の子12g.根茎12g.根茎20g.Atractylodes Macrocephala 10g.Atractylodes Macrocephala 15g.Poria 30g.根茎30g.根茎30g.根茎30g.根茎12g.根茎12g.根茎12g.根茎12gの処方に基づいて製造しています。 暖かくしてください。 2007-04-19 3回目の診察：24時間尿蛋白定量はまだ0.73g.咽頭炎は改善.プレドニンを5mgに減らして1日おきに経口投与する。 2007-06-21 第四回診察：24時間尿蛋白定量0.33g.発熱と喉の痛みが再発.尿蛋白は増加せず.上記に野菊.西青国.玄参を追加。 2008-02-14 第五回診察：24時間尿蛋白定量を2回確認.それぞれ0.35g.0.45g。後半は上記の服用で.症状は良好である。 患者さんは後半から上記を服用し.体調を整えています。 現在.プレドニンの内服を中止し.塗布量を調節するために減量したクリーム製剤を投与しています。 この症例は.腎穿刺生検の結果.白血病骨髄移植に伴う二次性膜性腎症と考えられ.治療経過中に種々の免疫抑制治療が施されていたが.大きな効果は認められなかった。 その後.陳氏は患者の病歴を聞いたところ.長年咽頭炎を患っていることが分かったので.脾湿を強め.気を益し.血を元気にした上で.清熱解毒の薬を加えたところ.咽頭炎が治まってから徐々に状態が安定してきました。 慢性腎臓病は.さまざまな臨床症状が段階的に現れるため.病気の進行に密接に関係する情報をタイムリーに把握することが治療のカギになると陳氏は言います。 陳さんは.症状や段階によって治療法を変えることがよくあります。 この場合.一方では正気が不足し.他方では邪気が残存していることが示された。 陳の処方は.脾湿を強め.気を益し.血を盛んにし.精を固め.陽気を高めるとともに.清熱.解毒.残邪を清めるものであった。 後期では.比較的安定している人の場合.臨床的根拠が正気の不足に基づくもので.邪気が徐々に減少している限り.この処方もよく用いられ.効果はかなり良好であるが.腎臓や腎不全の末期の人で.正気は不足しているが.邪毒が内部に強くある場合は.邪が寇に留まることを助けないために.この処方は服用してはいけない。