良性発作性頭位めまい症（BPPV） エキスパートインタビュー
インタビュー：北京同仁病院耳鼻咽喉科・頭頸部外科主任医師 陳暁雨氏
トピック：繰り返すめまいは耳石が原因かもしれない
耳石症とは？ 耳石症の症状とは？
陳秀武先生：こんにちは.北京同仁病院耳鼻咽喉科・頭頸部外科の陳秀武と申します。 私は主に難聴.耳鳴り.めまいなどの内耳疾患の臨床管理に携わっています。
今日は耳石についてお話します。 まず.めまいと立ちくらみはどう違うのでしょうか？
陳秀武先生：めまいと立ちくらみは全く別の概念であり.混同されやすいものです。 めまいの患者さんは.単に頭が重く.足が軽いという鈍い息苦しさを感じますが.めまいの患者さんは.周りの物との協調性がなく回転しているような感覚になります。
耳石症は一般的にめまいと呼ばれるものですか？ 耳石症とは？
陳秀武先生：耳石症は非常に典型的なめまいの一種です。 良性発作性頭位めまい症（BPPV）と呼ばれるもので.特定の姿勢になったときに誘発される姿勢性めまいの一種である。 朝起きたとき.夜寝るときに横になったとき.睡眠中に急に片側に寝返りを打ったとき.洗濯物を干すときに頭を下に向けたり上に向けたりしたことが引き金になることがあります。
耳石症の症状とは？
陳秀武先生：この種のめまいは.通常.決まった姿勢や頭の位置で起こるので.すぐに姿勢や頭の位置を変えることで緩和されます。
耳石症のめまいは再発する可能性があるということでしょうか？
陳秀武先生：そうですね.めまいは再発することがあります。 しかし.その引き金となるものは.体勢と関係があるはずです。
耳石症は自然治癒するのか？
陳秀武先生：良性発作性頭位めまい症は.自己治癒力がある病気ということで.ほとんどの人は発症後2週間から1ヶ月でめまいがなくなり.めまいも継続的に起こるのではなく.発作的に起こったり消えたりするそうです。
これはめまいの代表的なものですが.めまいを伴う臨床症状には突発性難聴やメニエール病なども多くありますが.これらはどのように耳石症と区別するのでしょうか？
陳秀武先生：先ほどの病気はどれもめまいを引き起こしますが.これらの病気によるめまいは体位の変化とは関係ないのが違いです。
耳石症の原因は何ですか？
陳秀武先生：内耳は.蝸牛.前庭.三半規管の3つの部分から構成されています。 聴覚を司るのは蝸牛で.内耳にあるカタツムリのような構造物が音を感知する役割を担っている。 耳のバランスは.前庭系によって保たれています。 蝸牛のやや拡大した部分は前庭と呼ばれ.卵形嚢と風船嚢という特に重要な2つの部分があり.どちらも位置の変化を感知する咬感点がある。 顕微鏡で見ると.軌跡の表面に炭酸カルシウムの小さな結晶が見えますが.これを「耳石」と呼んでいます。 前庭の奥には.上半球（前方）.水平半球.後方半球の3つの半球があります。 三半規管の前部は拡大し.バランスを感知する感覚細胞の繊毛を含んでいる。
通常.耳石は代謝されて排出され.その排出された耳石が関連する細胞に取り込まれれば問題はない。 老人性変性症.局所的な血液供給不足.その他の病気などの異常があると.耳石が脱落することがあります。
外れた耳石は.飲み込まれないと.後三半規管が後方にあるため.最も落ちやすい三半規管に落下することになります。 耳石が外れると.耳石症が形成されます。
なぜ耳石症でめまいが起こるのか？ めまいはなぜ横になってから起こることが多いのですか？
三半規管は内リンパ液で満たされており.耳石が外れるとリンパ液と一緒に流れ.比重がリンパ液を上回るため.横になると耳石は三半規管に落ちてしまうのです。 三半規管が刺激されると異常信号が発生し.前庭神経反射を介して大脳皮質に伝達され.めまい反応が起こります。 耳石症の患者さんは.めまいを感じるだけでなく.眼振を起こすこともあります。
耳石症になる危険性のある人は？
耳石症になりやすいのはどんな人？
陳秀武先生：耳石症は.老齢で耳石が弱くなったり.変性したりすることが関係しています。 内耳の血行不良や外傷.過度の運動.頭部への衝撃などで耳石が外れる人もいれば.前庭血管の炎症や局所塞栓症などでも耳石が外れることがあります。
耳石症の発症原因については.主に三半規管説と頸部耳石沈着説がある。 しかし.具体的に何が原因で耳石が外れるのか.特に明確にはなっていません。
症例1：外傷による耳石症
例として.70歳の女性が朝の運動中に突然転倒し.頭部と顔面を負傷した場合を挙げます。 その日以降.毎朝起きるとき.毎晩寝るとき.右を向くとめまいがして気持ちが悪くなり.左を向くと元気になった。 彼女に耳石挑発テストを行ったところ.右後半規管の耳石症であることが確認されたので.耳石をリセットしてもらったところ.たった1回のリセットでめまいの症状が消えました。 1年間経過観察していますが.耳石症の発作もなく.かなり順調です。
外傷による二次性の耳石症でしょうか？
陳秀武先生：はい。
症例2：過度な運動による耳石症
また.過度な運動が原因で起こる耳石症もあります。 例えば.すでに内耳への血液供給が悪く.血行不良などがある場合に.激しい運動をすると.耳石症になりやすいのです。 特にヨガに夢中で.1日に何十回も髪を振り乱しながら練習している少女に出会いました。 それから間もなく.起き上がるとき.横になるとき.寝返りをうつとき.そのたびにめまいがして.とてもつらかった。 その後.耳石症と診断され.リセットをしてもらい.元気になりました。 数ヵ月後に再発した原因は.また毎日頭を振るようになり.その激しい揺れで耳石が脱落してしまったことだった。 私は.リセット後少なくとも3カ月.あるいは6カ月は.これ以上激しい運動をしないようにとアドバイスしました。
頭を中心にした激しい運動ですか？
陳秀武先生：そうですね.主に頭部を対象としたもので.体を対象としたものではありません。
耳石症のリスクは年齢が上がるほど高くなりますが.子供でも耳石症になることはあるのですか？
陳秀武先生：小児で耳石が発生する確率はそれほど高くはありません。 病院で何度も検査を受けたが.診断がつかなかった6歳の男の子がいた。 体位誘発試験を行い.右側後半規管耳石症であると判断した。 その後.再ポジショニングが行われ.子供は元気になり.次のエピソードを起こすことはありませんでした。
また.小学1年生になったばかりの男の子が.めまいで1週間ほど来院し.特に痛がっていました。 その子は武道部に入り.毎日50回の前転をしていたが.1週間でめまいがして気持ち悪くなり.横になって寝られなくなった。 検査の結果.耳石であることが判明し.その後リセットされ.子どもはすぐに元気になりました。 武道部に戻り.毎日前転を50回続けたところ.1週間で耳石が再び出てきた。
子供のめまいは.動きすぎが原因の場合もあります。例えば.子供の場合.早く動きすぎて.内耳の血行が悪くなり.耳石が外れやすくなることがあります。 耳石が過度な運動によるものと判明した場合は.耳石の位置を変えてから少なくとも1ヶ月はそのような運動を避け.子供の回復により有益な優しい運動をするように気をつけることが重要である。
耳石が疑われる場合.どのような検査が必要ですか？
患者がめまいを起こしたとき.どうすればよいのでしょうか？
陳秀武先生：めまいを感じたら.体位性めまいかどうか.病院へ行くべきです。
どの部署に行けばいいのでしょうか？
陳秀武先生：以前は.多くの患者さんがどの科に行けばいいのかわからず.神経科に行く人.整形外科に行く人.内科に行く人がいましたが.いずれもうまくいきませんでした。 まずは耳鼻科を受診してみることをおすすめします。
耳石症が疑われる場合.診断を確定するために必要な検査は何ですか？
陳秀呉先生：耳石症の検査で最も重要なのは.体位変換テストです。 体位変換テストには大きく分けて2種類あり.1つは眼振誘発テスト.もう1つは転倒テストです。
最初の検査：眼振検査（Varus nystagmus test
患者は.目を正面に向け.頭を右に45度回転させて検査ベッドに座り.常に頭を右に向け.首を保護するように注意しながら素早く仰向けになり.患者の頭を水平に対して20度の角度で後傾させます。 耳石症の場合.めまいがしたり.物を見るときに目が前後に揺れたりするようになります。 この眼球の前後運動は眼振と呼ばれ.約30秒間続きますが.それ以上またはそれ以下の患者様もいらっしゃいます。 めまいが消えるまで観察した後.患者さんに素早く立ち上がってもらう。 耳鼻咽喉科の場合.物を見る方向が変わり.以前とは全く違うということを実感されます。 この症状が完全に消え.眼振がなくなるまで待ち.次のステップに進みます。 患者を左に45度回転させてから再び横になり.めまいがあるかどうかを観察し.あれば医師は患者の眼振を観察し.なければ10～20秒間間をおいてから体を起こします。 座った後.30秒ほど休ませてから.先程のテストを繰り返します。 めまいや眼振が軽減されたかどうか.前回の検査と比較してみてください。 めまいと眼振が軽減されれば.垂直方向の半盲症の特徴を持つことになり.これが中心性眼振との鑑別の診断基準となる。
第二のテスト：タンブルテスト
頸椎症の患者さんの中には.首を回すだけで首に違和感を覚える人もいるので.全身と頭を円筒状に回すことを勧めています。まず右に回し.めまいがしたら.通常は下向き（地面すれすれ）か上向き（地面すれすれ）の眼振を起こします。眼振が消えるまで観察し.仰向けに寝て顔を上に向けて.再び寝かせるといいでしょう 眼振が消えたら.仰向けで顔を上にして.同じようにします。 簡単に言うと.右側に回って横になり.左側に回ってまた横になれば.ローリングテストは完了です。
検査前に服用しためまい止めが.検査結果に影響を与えることはありませんか？
Chen Xiu Wu先生：鎮静剤を服用した場合.多少の干渉はありますが.大きな問題ではありません。 一般的な検査であれば.少し薬を飲む程度で大丈夫です。 ただし.眼振検査を受ける場合は.薬は飲まないほうがよいでしょう。
耳石症が診断された場合.再ポジショニングが好ましい治療法である
耳石症が診断された場合.どのように治療すればよいのでしょうか？
Chen Xiu Wu先生：耳石症の主な治療法は再ポジショニングで.これは非常に良い治療法です。
マニピュレーションは何種類あるのですか？ どのように機能するのですか？
陳秀武先生：臨床で最もよく使われるマニピュレーションリポジション法は2種類あります。 1つはEpley法と呼ばれるもので.主に垂直方向の外反母趾の後方および前方幻覚の耳石症に使われる方法です。 他にもいろいろなリポジショニングの方法があるので.ここですべてを説明することはしませんが.まずは最も基本的な2つのリポジショニング方法についてお話します。
第一の方法：エプリーマヌーバ
前回の検査で右側の後耳石が確認された場合は.そのまま右側の再ポジショニングを行うことができます。 患者を検査用ベッドに座らせ.患者を右に45度回転させてから寝かせ.その時に患者が強いめまいを感じたら.めまいと眼振が消失するまで観察する。 次に.患者さんに頭を正中位まで回してもらい.眼振が消えるまで観察し.次に左に45度回して.この症状がまだ続くかどうか観察します。 同時に.患者さんに体を左へ.左横向きにしてもらい.眼振が消失するのを確認した後.水平な床に対して45度の角度で.下へ90度回転してもらいました。 まず中央の位置から左に45度回転させ.次にさらに90度回転させ.全体で135度.地面に対して45度の角度になるようにしました。 体位変換が完了し.めまいがなくなり.眼振が見られなくなれば.患者を座らせる準備ができます。 座る前に両足をベッドの左側に伸ばし.座った姿勢に戻した後.胸を20度下げて頭をニュートラルな位置に戻します。
リポジショニングの第二の方法：バーベキュータンブリング法
次に.水平外反母趾の体位変換方法の2つ目.バーベキュータンブリング法について説明します。 耳石を検査した結果.耳石が右側にある場合は.患者を右側に寝かせてめまいと眼振を誘発し.症状が消えたら患者を仰向けに寝かせてめまいと眼振が残っているかどうかを観察します。 これらの症状が消えたら.次に患者さんに全身を左に90度回転してもらいます。 めまいや眼振がなくなったら.患者を90度下に向け.うつぶせの状態にする。すべての症状がなくなったら.次のステップを行い.続けて左に90度回す。 リポジションが完了しました。
修復後.すぐにめまいが消えたと感じられるのでしょうか？
陳秀武先生：はい.位置の変更がうまくいけば.めまいはすぐに消えます。 もちろん.患者さんによっては24～48時間以内に頭が詰まる感じや歩行が不安定になることがありますが.これは耳石が三半規管などから迷い込んできて.自宅（前庭）で落ち着かないためです。
めまいがしなければ.耳石は治ったということですか？
陳秀武先生：そうですね.そのはずです。
マニュアルリポジショニングが適さない人とは.どのような人ですか？
陳秀武先生：高血圧.心機能低下.脳血管障害の前兆（塞栓症や出血など）.目の網膜剥離や緑内障がある場合は.耳石器置換術に適しません。 このような耳石がある患者さんは.まず関連する診療科で検査や治療を受け.これらの状態が良くなってから耳石再置換術を受けるようにしてください。 この間は.めまい止めや内耳の血行を良くする薬など.症状を和らげるための薬を服用することができます。
リポジション後に耳石が再発した場合.どうしたらよいですか？
リセット後にめまいが再発する患者さんがいるのはなぜですか？
陳秀武先生：リセットした後.いくつかの状況があります。 まず.リセットがうまくいかず.耳石が元の位置に戻らなかった場合.当然めまいが起こります。 2番目のケースでは.小さな耳石がまだ三半規管の中をさまよっていることがあり.これもめまいの原因になりますが.めまいを感じることは少なくなります。 また.作業者の経験が浅い場合.耳石が再位置決めの際に半規管から離れ.別の半規管に迷い込んでしまうケースもあるようです。 また.耳石がうまく再配置され.耳石があるべき場所（卵円嚢）に追い込まれたものの.しばらくしてある位置で再び耳石が外れてしまい.再発した後に再びめまいを感じるというケースもあるようです。
耳石が再発したとき.インターネットの動画をもとに.自宅で親族にリセットを手伝ってもらうことは可能か？
陳秀武先生：病院に行くことをお勧めします。 耳石置換術の方法はそれほど難しくはありませんが.やはり専門的な医師が行う必要があります。 前述したように.リセットがうまくいかない条件はさまざまですが.経験がないと左右の判断は難しく.左右に回すとめまいを起こす耳石もあるので.専門的な経験がないと正確な判断はできません。 左耳石と右耳石は回る方向が全く異なり.効果も異なるので.病院でリセットすることをお勧めします。
耳石が再発した場合.どのようなことを確認すればよいですか？
陳秀武先生：耳石が再発した場合は.病院で検査するのが一番です。 ちょっとしたミスでリセットがうまくいかないこともあるので.病院で経験豊富な耳鼻咽喉科医に診てもらうとよいでしょう。 そこで.医師は患者さんの病歴を聞き.めまいの原因となった体位が以前と同じかどうかを調べます。 体位誘発試験も行い.耳石の再発が確認された場合は.体位変換が必要となります。
高血圧などの他の症状があり.体位性めまいではなくめまいがあり.空が回っているような感じではなく.ただ眠くて不快な感じがする場合は.耳石症ではない可能性があります。 この場合.前庭機能が低下し.耳鳴りなどの不快感を感じることがあります。 前庭神経の末梢性か中枢性かを確認するために.聴力検査.眼振検査.頭部振盪検査.前庭誘発電位検査が必要です。
リセットを繰り返しても改善されない場合はどうしたらよいですか？
陳秀武先生：それから.前庭機能検査などの詳しい検査をして.関連する問題がないかどうかを確認する必要があります。 耳石器や前庭神経炎を伴う突発性難聴の患者さんの中には.前庭機能が低下し.めまいを起こしやすくなっている方がいらっしゃいます。 耳石榴のめまいは.このめまいとは全く異なり.一定の姿勢によって引き起こされる一過性の体位性めまいである。
先生のクリニックでは.このようなめまいで.何度か耳石の位置を変えても解消されないケースに遭遇したことはありますか？
陳秀武先生：難治性耳石症が再発した患者さんにも遭遇します。 この場合.特殊なリポジショニング方法があります。 上反角と後反角の間には共通角があり.この共通角は前庭に通じている。 耳石が外れると.通常.総角から三半規管に出ますが.再ポジショニングの際に前庭の卵形嚢に戻ります。 各半規管の拡大した部分を鍋底といい.鍋底の隆起部がある。 鍋底の隆起部の表面には粘着性のあるコラーゲンがあり.耳石が鍋底の隆起部に付着していると.通常の回転では脱落しないようになっている。 耳石が鍋底の隆起部にはまり込んでいて.通常の回転では落ちない場合.どうしたらよいでしょうか？ これには.耳石を隆起部から落とすための特別な動作（再ポジショニングの際に患者さんの耳の後ろの乳様突起を軽くたたくなど）が必要です。 そして.眼振の方向によって耳石がどこに落ちたかを判断し.その位置に合わせて耳石を置き直すと.より効果的である。 それでも耳石が頸部隆起に固着している場合は.他のより複雑な耳石再位置決め方法が必要になります。
耳石症の再発を防ぐには？
発作の再発は健康に影響するのか.また聴力にダメージを与えるのか？
陳秀武先生：発作を繰り返す患者さんは.痛みから解放されたわけではなく.めまいや不快感が残っています。 寝ているときにめまいがする.寝るのが怖いという患者さんもいて.これはとてもつらいことで.患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に深刻な影響を与えます。 しかし.耳石は聴力にあまり影響を与えないはずで.通常.耳鳴りや難聴を伴うことはありません。
何度も再発を繰り返すと耳石が多くなってしまうのでしょうか？
陳秀武先生：必ずしもそうとは限りません。 発作の頻度には個人差がありますし.人それぞれです。
再発防止のために気をつけることは？
陳秀武先生：通常.耳石が右側にある場合.再置換の後.医師は患者に右側を向かないように助言します。 寝るときは枕を追加して.仰向けや左向きに寝るようにするとよいでしょう。 横になっているときや起き上がるときは.あまり動かないようにしましょう。 激しい運動はしないでください。24～48時間後には大丈夫です。
日常生活で気をつけるべきことは？
陳秀武先生：日常生活に気をつけ.少なくとも1ヶ月は激しい運動をしないことです。 ゆっくり歩く.早足で歩く.太極拳などの運動ができます。 耳石を再配置する過程で.多くの患者さんが横になったり起き上がったりするときに.とても激しく速く動くので.再発しやすいことがわかりました。
耳石症の発症率は年齢とともに上昇し.平均年齢は42歳前後です。 高齢の患者さんでは.再発を抑えるために.横になったり起き上がったりするときにゆっくり動く.少し手を添える.できるだけスムーズに動く.などの工夫が望まれます。 食事に関しては.軽めにするのがよいでしょう。 耳石症は.内耳への血液供給不足が関係しているという報告もありますし.カルシウム不足や骨粗鬆症との関係も指摘されています。 したがって.日常生活において動脈硬化や中性脂肪などの循環器系疾患の予防に留意し.食事中の脂肪やコレステロールを適切にコントロールし.耳石症の再発を防ぐために生活全般のケアや食事に気を配ることが重要です。
安全で効果的なリハビリを教えてください。
陳秀武先生：臨床でよく使われるリハビリテーション運動はいくつかありますが.最も一般的なのは前庭リハビリテーション運動.別名ブラント・ダロフ・リハビリテーション運動と呼ばれるものです。 この運動は.1日3回.6セット行う必要がありますが.効果はかなり高いです。 具体的な練習は次のとおりです：まず.患者は検査ベッド.または自宅のソファやベッドサイドに座って.自然に足をぶら下げましょう。全身が最初にすぐに右側にある.1〜2秒後.一部の患者はめまいを感じるでしょう。もはやめまい.約10秒.頭が45度上向きになるまで待ってから.正座.次に.ステップに従って.左側に繰り返し.一連の動きが完了しました セットは完成しています。 このような前庭のリハビリは.特に左右の耳石が判断できない患者さんに適しており.定期的に行うことが効果的です。 頸部隆起に付着した耳石など複雑な耳石の場合.定期的に耳石をリセットした方が楽な場合もあります。