重症脳損傷は.現代社会における重要な死因であり.重篤な身体的・精神的障害を引き起こし.個人.家族.社会に深刻な影響を与える。 脳梗塞で昏睡状態に陥ると.頭蓋内圧の上昇.低酸素.低血圧を伴うことが多く.神経損傷を悪化・促進させ.死に至ることもある。 頭に衝撃を受けた瞬間に神経に起こる変化が一次損傷で.その後数分から数日かけて生理的.代謝的な損傷が起こるのが二次損傷です。 外傷性脳損傷の患者さんの入院中の主な死因は.二次的な傷害であることが多いのです。 脳を損傷すると.数時間以内に血管から放出された水分が脳実質に蓄積し始め.脳浮腫を引き起こし.さらに頭蓋内圧が上昇して脳虚血となる。 フリーラジカル消去薬.興奮性神経伝達物質の拮抗薬.カルシウム拮抗薬など.二次障害を抑制することを目的とした多くの薬剤が利用可能である。 低血圧や低酸素などの全身性の二次障害は.病院に到着する前に発生する傾向があり.低血圧は予後不良に最も大きな影響を及ぼします。 脳への二次的なダメージを軽減するためには.低血圧の発症を防ぐことが重要です。 収縮期血圧が90mmHgを下回ると予後を悪化させる可能性があり.早急に原因究明と治療が必要である。 ”US 2000 Guidelines for Prehospital Management of Severe Brain Injury “では.患者の管理において.気道.換気.循環器系に特別な注意を払うよう勧告しています。 気胸や血胸がある外傷性脳損傷患者は.低酸素症に特に注意して治療する必要があります。 意識障害のある患者は.気道保護反射を失うことがあるので.気道を確保することが特に重要である。GCS昏睡指数スコアが8以下の患者は.気管内挿管を行うべきである。これは.死亡率を低下させることが証明されている。これらの患者はエラーを起こしやすいので.積極的に喀痰除去操作を行い適切な抗生物質療法を行う必要がある。 すべての二次的損傷は直接または間接的に脳虚血に寄与するため.脳低酸素虚血の発症を防ぐために外傷後の迅速なモニタリングが最も急務である。 頭部外傷で入院した患者さんの死因の第一位は.何といってもコントロール不能な頭蓋内圧亢進症です。 頭部CTは.その原因を迅速に明らかにし.頭蓋内圧亢進の可能性のある症例：正中線逸脱.中脳プール圧迫・閉塞.くも膜下出血などを知らせ.治療の指針にすることができます。 頭蓋内圧モニター設置の適応症：昏睡指数8以下の病変で.脳浮腫を起こす可能性のあるもの。 米国外科学会による重症頭部外傷の管理に関するガイドラインによると.昏睡指数スコアが3～8でCTに異常がある場合は.頭蓋内圧モニターを設置する必要があるとしています。 CTが正常であっても.40歳以上の高齢者.片側または両側の運動姿勢の異常.収縮期血圧が90mmHg未満の場合は頭蓋内圧モニターも設置する必要があります。 頭蓋内圧モニターは.Coma Indexスコアが9～13の頭部外傷の患者には一般的に推奨されませんが.CTで頭蓋内血栓の存在が確認され.手術が必要となる場合も考慮する必要があります。 頭蓋内圧上昇の管理.脳灌流圧の調節.虚血の回避.てんかんの予防.栄養状態の改善など。 その中で最も重要なのは.いかにして虚血にならないようにするかということです。 体液は少なくとも正常量状態を維持し.中心静脈圧は6～15cmH2O.脳灌流圧は70mmHg以上に維持する。 体液の維持は等張晶質液またはコロイド液で維持すること。 血管内浸透圧が低くなり.脳の間質組織に水分が漏れ.脳浮腫を引き起こす可能性があるため.低張液の使用は避ける。 血液中の酸素分圧が低下したり.二酸化炭素の分圧が45mmHg以上になると.脳血管が拡張して脳圧が上昇する。 静脈還流を促進し.頭蓋内圧を下げるために.ベッドの頭部を30度ほど高くする必要があります。 頸静脈の圧迫は静脈還流を妨げ.頭蓋内圧の上昇につながるので.患者の頸部は正中位にすること。 また.気管内チューブを固定する頸部のストラップは.きつすぎると静脈還流の妨げになるため.注意が必要です。 体温が1℃上昇すると.脳の代謝率が13～15％上昇し.脳組織が虚血状態になりやすくなります。 そのため.発熱は積極的に管理する必要があります。 体温は平熱かやや低めに保つ必要があります。 発熱時の対応としては.まず氷や冷却ブランケットを使用し.血管拡張血圧の低下や脳灌流圧への影響を避けるため.他の強い鎮痛・解熱剤を使用しないことが推奨されます。 要は.患者さんを危険にさらさないように.悪循環に陥らないように.繊細で微妙な医療で好循環に持ち込むことです。