乳がんは.現在でも手術が主な治療法の一つです。 一般的な傾向として.早期乳がんの患者さんでは.機器が許す限り.手術のダメージを最小限に抑え.乳房の形をなるべく保存することが望ましいとされています。 どのような手術を選択するにしても.根本的な治療と機能・外観の保存という原則は厳守しなければなりません。 (i) 手術の適応 ハルステッドが先駆けた乳癌根治手術は.その合理性と明確な有効性から.この100年間.乳癌の標準治療となった。 この半世紀の間に.乳がんの手術には多くの探索的な修正が加えられ.一般的な傾向として保存的なものと拡大されたものがあり.現在も議論が続いている。 乳房部分切除術と乳房全摘術は.保存的手術の代表的な術式です。 術後は放射線治療が必要で.照射線量は30～70Gyと様々で.厳密に選ばれた早期がんには有効である。 しかし.早期乳癌に対するルーチンの治療法であるかどうか.また.そのような早期乳癌をどのように選択すれば正確で間違いがないかを結論づけることは困難です。 (2)手術の禁忌 ①全身禁忌：①腫瘍の遠隔転移があること。 (2)高齢で体が弱く.手術に耐えられない方。 (3)全身状態が悪く.悪性度を示している。 重要な臓器の機能障害により手術に耐えられない方。 2.局所病変の禁忌：以下のいずれかに該当するステージⅢの患者：①乳房皮膚の半分を超えるオレンジピール状の浮腫.②乳房皮膚にサテライト結節.③胸壁に浸潤した乳がん.④臨床検査で傍胸骨リンパ節の腫大が確認され転移が確認された場合.⑤患側上肢の浮腫.⑥鎖骨上リンパ節転移が病理的に確認された場合.⑦炎症性の乳がんの場合。 腫瘍の破裂.②乳房全体の1/3以下の面積の乳房皮膚のオレンジピール浮腫.③癌と大胸筋の固定.④腋窩リンパ節の最大径2.5cm以上.⑤腋窩リンパ節同士または皮膚や深部組織と癒着.の5条件のうち2条件が揃っている場合です。 1894年.HalstedとMegerは乳癌根治手術の原則を発表した。（1）原発巣と所属リンパ節を全摘する.（2）乳房全体と大胸筋・小胸筋を切除する.（3）腋窩リンパ節を完全に切除する。Haagensenは乳癌根治手術を改良して特に徹底することを強調した。 (2) フラップが完全に分離した後.大胸筋と小胸筋を胸壁から切断し.外側に向ける (3) 腋窩を剥離し.腋窩に明らかなリンパ節腫大がなければ長胸神経を保存する (4) 胸壁欠損部はすべて埋没させる。 一般的な術中合併症としては.（1）腋窩静脈の損傷：これは通常.腋窩静脈の周囲の脂肪やリンパ組織の剥離が不十分であったり.腋窩静脈の枝が主腋窩静脈に近すぎて切断されたりすることによって起こります。 そのため.少数の枝先を明確に露出させ.保存することが重要である。 気胸：大胸筋.小胸筋の胸郭端を切断する際.胸壁の小血管貫通枝を深く挟み込むため.肋間筋や胸膜に触れることがあり.緊張性気胸となることがあります。 術後合併症として.①皮下浸水：主にスキンピースの固定不良やドレナージ不良が原因。 皮膚と胸壁組織の間を複数回縫合し.陰圧ドレナージを継続的に行うことで予防することができます。 (2) 皮膚シート壊死：皮膚の縫合がきつかったり.皮膚シートが薄かったりすることが原因となる。 皮膚の欠損が多い場合は.皮膚移植をお勧めします。 (患部上肢の浮腫。 患側上肢の挙上制限：これは主に術後の活動性の低下と皮下瘢痕の牽引によるものです。 そのため.術後できるだけ早い時期に機能的な運動を行う必要があり.一般的には術後1ヶ月程度でフリーリフトのレベルに到達できるはずです。 2.乳癌の拡大根治手術：乳癌の拡大根治手術は.乳癌の根治手術と乳房内リンパ節郭清.すなわち1-4個の肋間リンパ節を切除する手術を含み.この場合.第2.第3.第4肋軟骨の切除が必要である。 前者は外傷性が強く.合併症も多いので.後者が主に使われています。 3.模擬根治手術（修正根治手術）：主に非浸潤癌やI期の浸潤癌に使用されます。 II期で明らかな腋窩リンパ節腫大がない方も.適用を選択することができます。 (1) タイプⅠ：大胸筋と小胸筋の温存。 皮膚切開とフラップ分離の原則は.根治手術と同じです。 乳房全体を腋窩側に剥離し.腋窩リンパ節を摘出します。 前胸部憩室は保存すること。 最後に.乳房全体と腋窩リンパ組織を一括して切除します。 (2) II型：大胸筋を温存し.小胸筋を切除するもの。 皮膚切開などは従来と同様で.乳房を大胸筋の外縁まで解離した後.大胸筋の第4.5.6肋骨の付着部を切断して上方に向け術野を広げ.小胸筋の付着部は肩甲骨吻合部で切断します。 4.単純乳房切除術：古い方法として.かつて乳がんの根治手術に取って代わられた。 近年.乳がんの生物学の発展に伴い.乳房全摘術はその重要性を取り戻しつつあります。 その適応：まず.非浸潤性または腋窩リンパ節転移のない早期の症例では.術後に放射線治療を追加することはできません。 2つ目は.局所的に進行した乳がんに対して.単純切除後に放射線治療を行う方法です。 乳房全摘術は.美容的な要求の高まりに目を向けると.今でも複雑な乳房再建が必要です。 若年・中年女性の初期病変には不向きでしょう。 したがって.主な適応症は.高齢者や緩和的切除しかできない一部の進行した症例に限定されるべきである。 5.乳房低切除術：近年.放射線治療機器の進歩.従来よりも病変の早期発見.術後生存の質に対する患者の要求の高まりから.乳房低切除術に対する保存的手術アプローチが多く報告されている。 部分切除からl/4乳房切除まで行い.術後に放射線治療を行います。 乳房温存手術は.すべての乳がんに適しているわけではなく.また根治手術に代わるものでもなく.局所再発に注意しながら乳がん治療の修正版として行われるものです。 適応は一般的に以下の通り：(1)小さな腫瘍.臨床的にT1および一部のT2（4cm以下）病変以下に適している.(2)周辺腫瘍.乳輪下にある場合は適さないことが多い.(3)孤立性病変.(4)腫瘍の境界が明確.肉眼または顕微鏡で境界が見えない場合は適さないことが多い.(5)転移が明確ではない腋窩リンパ節.です。 (i)腫瘍の境界が正常であること.境界部に十分な正常組織があれば予後は良好.(ii)原発巣の大きさと組織学的グレード.(iii)術後放射線治療.術後に放射線治療を行わない場合.局所再発率が高くなる.などの要因によって治療成績は異なります。