関節を損傷した場合.損傷した関節やその周囲の関節にブレーキをかけることで.スムーズな治癒を図り.二次的な損傷を防ぐことがよくあります。 ブレーキの程度はさまざまですが.共通するのは.ブレーキをかけるとどうしても機能不全に陥るということです。 良い結果を得るためには.目標とするリハビリテーションプログラムを開発する前に.患者さんの総合的な評価が必要です。 その内容は.患者さんの年齢.性別.コミュニケーション能力.職業上の要件.慢性病歴.受傷歴.受傷後の管理.手術の選択肢（あれば）.手術のレベル（実際の評価）.現在の治癒レベル.現在の機能レベル.元の機能レベル.健側の機能レベル（一肢の損傷）.患者さんが自身のリハビリに望むこと等（いかに患者さんが最もコスト効率のよい治療を受けられるかということで.患者さんの生活水準まで知ることは重要です）です。 これらの情報は.私たちが扱う患者さんのイメージを明確にするものであり.私たちが何を扱っているのか.どのように対処するのか.「何をすべきか」.そして一般的に何を期待されているのかを知ることができます。 リハビリテーションの正しいステップである最初の評価を通じて.患者さんの実際の状態に合った適切な治療計画を立て始めます。 プログラムを実施する前に.患者さんの全幅の信頼を得ることが非常に重要です。 想像してみてください。疑心暗鬼に陥っている患者さんを前にして.患者さんと医師が良好な協力関係を築くことは難しいので.親身で科学的な説明（ブリーフ）を行い.患者さんに良い印象を持ってもらうことが必要なのです。 ご想像の通り.長時間のブレーキングにより.大多数の患者様は関節の可動性に大きな問題が生じます。 治療効果を確実にするために.関節の癒着を解除し.収縮した組織を引っ張るために.適切な重さのマニピュレーションを行うため.施術中はかなりの痛みが避けられないのです。 また.治療を始める前に.患者さんに過度な刺激を与えないよう.注意事項や起こりうる事態を事前に説明することが大切です。 1回目の治療で患者さんの自信をなくさないように.治療量は小さいものから大きいものへと段階的に進めていく必要があります。 最初の数回は比較的穏やかに行うことで.患者さんがより適応しやすくなり.自信を持って今後の治療を継続できるようになります。 患者さんが完全に自信を持ち.必要性を確信したら.トレーニングの強度を徐々に上げて.治療のスピードアップを図ることができます。 前述したように.ブレーキングは一日や二日の問題ではなく.ブレーキングに起因する機能障害は非常に複雑である。 関節内癒着.周囲組織間の癒着.関節周囲の軟部組織（筋肉.腱.靭帯.関節包.筋膜.皮膚.瘢痕など）の拘縮は.いずれも重度のROM障害を引き起こす可能性があります。 このような複雑な状況の中で.ROMのためのマニピュレーションは.一般に患者への強い刺激.対応する組織への強い刺激.さらにはある程度の損傷を生じさせます。 その結果.痛み.軟部組織間の毛細血管損傷.関節ストレス（炎症反応）が生じることがあるのです。 このとき.患者さんの反応に応じてトレーニング量を再調整する必要があります。 痛みは避けられないものですが.決して患者さんに痛みを与えることが目的ではないことを理解し.治療中は避けられる痛みはすべて避けるように心がけることが大切です。 治療中は.常に患者さんと良好なコミュニケーションを保ち.患者さんの痛みの場所や性質.程度などの変化を注意深く伺い.評価することが大切です。 観察によると.一般的には.関節を緩める操作の際に収縮した組織を引っ張る痛み.関節内外の癒着が断裂することによる鈍痛.関節内に多量の液体があることによる関節の腫れの痛み.関節内の滑膜の陥没による鋭い痛みなどが患者の自覚症状として多いようです。 感覚によって対応する方法が異なります。 まず.引っ張られるような痛みは.個人的には患者さんにぜひとも味わっていただきたい感覚である。 これが起こるということは.一定の範囲内で.患肢の関節癒着の影響が拘縮よりも少なく.優しく持続的に引っ張る力と一定の時間があれば.拘縮した軟部組織に一定の生理的長さと徐々に正常化する張力を取り戻せると推測できるのだ。 このとき.過度なストレッチや激しいストレッチは逆効果になるため.NGです。 関節やその周辺の癒着の程度は様々な要因で異なりますが.新しい癒着（通常3ヶ月以内）であれば.少量の強いストロークで裂くことが可能な場合があります（教科書によっては4～5段階関節リリースと呼んでいます）.迅速かつ小さなストローク範囲（患者さんの限界を大きく超えない）で.通常微妙な 引き裂かれたような糸状の音」とある種の「破瓜感」を微妙に伴うのが普通です。 長期間（通常3ヶ月以上）かけて形成されたより頑固な癒着に対しては.一般的にこの方法は使われなくなりますが.それでも.より強い抵抗のある箇所に長く留まり.患者が限界を感じるまで小さなストロークでプッシュする手技が必要です。 癒着が頑強で剥がせない場合は.長期間の努力が必要で.患者さんにも医師にも根気よく付き合っていく必要があります。 また.治療の過程で.関節の隙間に鋭い痛みを感じることがありますが.これは関節内の滑膜の反応であると思われます。 滑膜のうっ血.滑膜のクレピタス.刺激による滑膜の癒着は.運動時に関節腔内で滑膜を圧迫する原因となります。 これは.軸方向牽引関節固定術を併用し.手術関節に一定量の軸方向牽引を加えることにより.通常の関節運動方向を侵さずに最小化することが可能です。 Axial distractionは一般的に使用される関節リリーステクニックで.関節面間の滑走が多く.付属的な関節運動である。 異なる方向に沿ったAxial distractionは関節によって適応が異なり.操作に使う力の大きさはオペレーター個人の経験によって異なり.数値化は困難である。 関節に単純に液体が溜まって起こる腫れや痛みについては.基本的にそれまでの動作が大きすぎた結果です。 完全に膨らんだ風船を想像してください。その風船は.絞ることも困難です。 この時点で治療を中断し.適切なブレーキ.アイシング.理学療法を行い.ある程度自力で吸収された時点で関節の動きを正常化させることがより効果的である。 滅菌が不十分な場合.関節を穿刺して液体を取り出すことは.関節への刺激により.より深刻な液溜まりにつながる可能性があるため.好ましくありません。 また.明らかに機能障害が強い患者さんでも.治療中に痛みがなくなり.機能改善が困難なケースもあります。 これは癒着や拘縮が後戻りできないところまで来ていることを示しており.患者さんを説得して適切にあきらめることが比較的経済的である場合もあります。 もちろん.ただ手放せばいいというものでもない。それは.懸命に努力し.熟考した末の不本意な決断であるに違いない。 これらの変化は.機能的な演習だけでなく.集団的に発生したり.他の新しい状況でも発生することがあるので.それぞれの問題を順番に分析し.新しい状況を評価して適応し.隠れた問題を予測する能力を高め.最大の効率を得るために.問題が発生する前に芽をつむことが重要である。 トレーニングはどの程度行えばよいのでしょうか？ 1日に何度も？ 1日1回？ それとも1日1回？ 私個人の経験では.例えば.患者さんのケガにもよりますが.まずは週に3～5回.強い刺激を与え.3～5回終了後に.セッション中とセッション後の患者さんの反応や回復具合（痛み.腫れ.柔軟性）を観察し.適切なトレーニング量を決定しています。 数年の実践の中で.1日に何度もトレーニングを中断するケースもあれば.週1回のトレーニングで6日間休養するケースもあり.確立したリハビリプログラムを機械的に実施するのではなく.あくまでも患者のケガの変化を把握して正しい治療を行うために.実際の状況に応じて随時調整・変更することが必要なようです。 確立されたリハビリテーションプログラムに対して.いつでも疑問を持ち.否定することができなければならないのです 真のリハビリテーションは静的なものではなく.常に流動的であることを理解することが重要です。 患者の状態の変化パターンをマスターしてこそ.治療作業のイニシアチブをとることができるのです。