I. 潰瘍の一般的概念
潰瘍は最も一般的な疾患の一つであり.臨床医として潰瘍の治療に遭遇することも少なくありません。 潰瘍の定義は簡単なようですが.傷と潰瘍の違いはあまり理解されていません。 皮膚科[1]によると.”真皮や皮下組織の深い欠損を潰瘍といい.そのうち円孔状の深い敗血症性潰瘍を膿瘍といい.小さくて深い位置にある潰瘍を瘻孔といいます “とのことです。Leverの[2]では.潰瘍を “治癒後に瘢痕を残す表皮と真皮の部分的な欠損 “と定義しています。 一方.アンダーソン[3]の病理学では.”組織や臓器の表面付近で炎症が起こり.強い炎症刺激によって組織が壊死し.それが剥がれ落ちて潰瘍になる “とされています。 以上.皮膚科では.組織形態学上.上皮と真皮の部分的な欠損を潰瘍と呼び.必ずしも炎症症状を病態としないことがわかった。 病理学的には.まず臓器の表面に炎症が起こり.壊死した組織が剥がれ落ちて潰瘍を形成する。 つまり.皮膚科では傷は潰瘍に分類されるが.病理学では潰瘍に分類されないのである。
創傷と潰瘍の関係では.Siemens [4]が「一度に治らない傷は通常二次感染を起こし.肉芽組織が成長して傷の根元を覆うが.この時.傷は潰瘍と呼ばれる」と論じている。 . なお.中国ではこの部分を開放創と呼ぶことがあり.筆者はこの部分を外傷性潰瘍に分類している。
難治性潰瘍は四肢に多く.特に前脛骨や足の軟部組織の予備が少ない下肢に多く見られる。
II.難治性潰瘍の原因
慢性潰瘍の治療では.まず潰瘍形成の原因や誘因.創傷治癒を阻害する要因を特定し.その上で適切な治療法を選択することが重要です。 四肢の難治性潰瘍の原因は様々で.皮膚の外的要因による外因性潰瘍.内的要因による内因性潰瘍.内外の要因による複合潰瘍の3つに大別されます[5-7]（表1参照）。 難治性潰瘍の多くは外傷.血管障害.糖尿病.放射線障害によるものですが.場合によっては非定型嫌気性菌.真菌感染.VitC.亜鉛欠乏.悪性腫瘍の可能性など.他の稀な原因も考慮する必要があります。
難治性潰瘍の病理学的状態
外科的観点からは.難治性潰瘍の多くは.組織量の不足と血液循環の障害によって治癒が妨げられています。 外傷後の難治性潰瘍の多くは絶対的な組織欠損を有し.閉塞性動脈硬化症.下肢静脈瘤.結合組織病.放射線誘発潰瘍は血液供給障害を伴う。 対症療法として.組織移植を行ったり.被膜を血液供給の良い組織と交換することで血液供給を改善することができます。 褥瘡が壊死期.感染滲出期.肉芽腫期.成長治癒期のどの段階にあるのか.判断と処置が異なるはずです。 近年.植皮術やフラップグラフト法の開発により.難治性潰瘍に有効な治療法が提供されています[7]。
IV.治療
まず.難治性潰瘍の治癒を妨げる原因.誘因.影響を特定し.全身および局所の保存的治療がうまくいかない場合に.適切な外科的治療を選択することが重要である。 無期限の保存療法と四肢の発疹切断は避けるべきである。
(1) 術前検査
細菌学的検査：潰瘍滲出液の細菌培養と薬剤感受性試験を行い.適切な抗菌薬を選択する必要がある。 術前の無菌状態は理想的ですが.時にその実現は困難です。 緑膿菌などは手術の絶対的な禁忌ではなく.デブリードメントと組織の被覆によって創傷治癒は可能である。
血液検査：貧血.低タンパク血症は難治性潰瘍の原因の一つであり.時に慢性潰瘍の原因となることがあります。
X線検査：骨髄炎.血管組織の石灰化.足の変形の有無を調べる。
生検：悪性潰瘍の可能性を考慮する必要があるのは.典型的には10年以上.繰り返し破壊された傷跡に発生し.悪性化のリスクが高い慢性長期性潰瘍の場合（Majolin Ulcer）である。 基底細胞癌や扁平上皮癌などの他の癌腫も皮膚潰瘍として現れることがある。
(2) 保存的治療
全身治療：糖尿病.結合組織病などでは.まず適切な全身治療を行い.病状の進行を抑制する必要がある。 外科的治療は病状が安定してから行う必要があります。 ステロイド副腎皮質ホルモンの長期大量投与は.潰瘍の治癒を遅らせる可能性があるので.状態の許す限り.ゆっくりと減量し.中止する必要があります。
局所治療には.壊死組織のデブリードメント.感染制御.血液供給の改善.湿潤環境の維持.肉芽形成と創傷収縮の促進.上皮化促進などが含まれる。 壊死した組織の外科的なデブリードメントとは別に.外用クリームやドレッシングが使用されます。 クリームは市販のものや病院独自で用意したものなど様々な種類があり.治療段階の焦点に合わせて塗布します。
壊死した組織や周囲の瘢痕の除去は主に外科的切除に頼るが.少量の壊死した組織であれば.腐敗作用のある十味敗毒や糸状埋没などの薬で除去することができる。
生理食塩水や高感度抗菌剤.ウゾ（主に漂白剤）などを使用したウェットドレッシングが効果的です。
赤外線やヘリウムネオンレーザーの照射.PGE1などの血管拡張剤を含む軟膏の塗布.患肢の挙上などにより血行を改善する。
湿潤環境を維持することは.創傷治癒を促進し.乾燥した治療よりも効果的であることが示されています。 スルファジアジン銀（SD-Ag）クリーム.オーレオマイシン軟膏.湿潤創傷被覆材.アンプルなどの生体用被覆材など.多くの軟膏を適用することが可能です。 しかし.湿潤環境の維持は.外傷性創傷.ドナー部などの比較的清潔な創傷.慢性潰瘍では感染が十分にコントロールされ.肉芽形成期にある創傷にのみ適応されます。
肉芽組織や上皮組織の成長を促進するには.少量のインスリンを含む10％ブドウ糖液の湿潤ドレッシングを用いると.局所組織による糖の吸収と利用を促進することができます。 オリエンタル1（ハーブ配合外用剤）.SD-Agクリーム.スキンケア（クメコシド）.各種ロングスキンクリームもあります。 TGF-β.bFGF.神経伝達物質のCGRP（calcintonin-gene related peptide）［8］.血管作動性腸管ポリペプチドは.慢性潰瘍の肉芽形成と上皮組織の成長を促進することが示されている。 その中でもbFGF含有ペプチドは市販されており.私たちの臨床試験でも良好な結果を残しています。 なお.ベフロキンは.活性因子の不活性化を防ぐため.冷蔵庫で保管し.いつでも購入できるようにしておくことが重要です。
難治性潰瘍の治療で注目すべき誤解は.創部への水の浸入を恐れて長時間の入浴をしない人が多いことである。 入浴は傷口を清潔にし.血行を良くし.肉芽や上皮の成長を促進します。 さらに.シャワーを浴びた後の患者さんの精神的な変化も重要です。 難治性潰瘍の治療中は.患者さんにシャワーを浴びるように促し.傷口は水で洗い流すだけでよいでしょう。
(3) 外科的治療
皮膚移植：移植片の生存率を確保するために.薄刃の厚いメッシュの皮膚移植を選択する必要があります。 ドットインプラントや肉眼表皮内埋没法も使用可能です。
皮膚・筋皮フラップ：難治性潰瘍は血液供給の問題を伴うことが多く.局所フラップのデザインには十分な注意が必要である。 被移植部位に十分な血管があれば.大きな潰瘍にはfree flap graftingが有効な方法です。
(4) 術後管理
難治性潰瘍は再発することが多く.創傷治癒後の術後ケアが重要である。 患肢の静穏化と挙上.必要に応じて保護用の弾性ストッキングや底の柔らかい靴を選択します。
V. 難治性潰瘍の分類と治療法
1.外傷性難治性潰瘍
外傷による慢性難治性潰瘍は大きく分けて3種類あり.1つは中等度以上の皮膚欠損が長期間保存療法で治癒せず難治性潰瘍となったものです。 もう一つは.高度に瘢痕化した組織の中にできた潰瘍が.繰り返し潰瘍化し.時には悪性化して瘢痕癌となることである。 第三に.骨髄炎に伴う慢性潰瘍や瘻孔で.骨髄炎をコントロールしないと潰瘍の治癒が困難な場合です。
瘢痕内潰瘍の治療には.瘢痕を一括切除し.その後.皮膚移植を行うことが望ましい（図1）。 特に前脛骨では.脛骨と一緒に治癒する瘢痕を切除せず.皮弁で覆ったまま局所潰瘍を再発させることがあります。 関節瘢痕拘縮に伴う潰瘍に対しては.潰瘍を切除し.瘢痕の癒着を十分に緩めた後に局所植皮やフラップグラフトを行う。 また.瘢痕内の潰瘍を繰り返す場合は.悪性が疑われるため.複数回の生検を行う必要があります。 骨髄炎を伴う潰瘍は骨髄炎の治療が優先され.病変部を引っ掻く.骨移植.皮弁で覆う.筋皮弁で充填するなどの治療が行われます。
2.糖尿病性潰瘍
糖尿病の罹患率の増加に伴い.糖尿病性足潰瘍の患者数も増加傾向にあります。 潰瘍の原因は.神経機能障害と血液循環障害の2つに大別されます。 糖尿病性潰瘍は.過度に保存療法に頼るため.治療に時間がかかり.治癒後も不安定な瘢痕を形成し.潰瘍を繰り返しやすいという欠点があります。 一定期間ドレッシングを交換しても傷が治らない場合は.血液供給の再建や皮膚移植などの外科的治療を検討する必要があります。
治療指針は.動脈閉塞の有無によって異なる。 動脈閉塞がある場合や.血流の良い部位で肢体切断を行い早期にリハビリテーションを行う場合には.血流の再建を検討する必要があります。 足背動脈の拍動を触知した場合.まず患肢を静穏に保ち.感染をコントロールする保存的治療を行い（図2）.その後.皮膚移植を行う必要がある。 壊死した組織.特に腱の壊死した組織を早期に除去することが.潰瘍の早期治癒を促進する鍵であることが示されています。 糖尿病性潰瘍は自律神経失調症を伴うことが多く.動静脈吻合の開通によりステアリン グ現象（stealing phenomenon）が起こります。
3.静脈性潰瘍
静脈性潰瘍は.四肢の難治性潰瘍の中で最も発生率が高い。 その結果.深部静脈の閉塞や静脈弁閉鎖不全による逆流によって静脈圧が上昇し.血清タンパク質や赤血球が余分に滲出し.皮下組織の線維化.皮膚の色素沈着.潰瘍形成などを引き起こします。 フィブリンカフ説[9]が注目されるようになった。 これは.静脈圧の上昇によりフィブリノゲンが血管外に漏れ出し.間質でフィブリンに変化し.毛細血管の周りに蓄積してフィブリンカフとなり.酸素などの栄養供給が損なわれて組織が壊死し.創傷治癒が阻害されるという説である。 静脈性潰瘍は.ふくらはぎの内側下3分の1に発生する傾向があります。 診断には.深部静脈閉塞検査だけでなく.静脈造影検査も有効です。 治療は患肢の挙上.弾性ストッキング.TGF-β.CGRPなど。保存的治療が無効な場合は.下肢の表在静脈ストリッピング.筋膜下交通枝の結紮などがあり.慢性例では皮膚移植.フラップ移植が行われます。
4.動脈性潰瘍
動脈性潰瘍は.静脈性潰瘍とは異なり.激しい痛みを伴い.動脈硬化性閉塞性疾患によく見られるものである。 動脈造影は臨床診断に役立ち.低右.サルビア.パルサティラ.ペントキシフィリン.PGE1などの血管拡張剤を適用することができる。 動脈血供給が再建された患者では.再建が困難な微小血管病変を除き.潰瘍は治癒することができ.肢体切断が唯一の選択肢となることも多い。
5.放射線性潰瘍
放射性潰瘍の治療は.時に非常に困難です。 照射後.皮膚は線維化し.組織は萎縮して硬くなり.血管の再生が損なわれ.傷はなかなか治らない。 時には傷が生え変わるように見えることもありますが.それでも収縮の障害や上皮の増殖が悪いため.治りにくい状態です。 したがって.放射性潰瘍の治療には.全身状態が許す限り.血液供給の良い組織で覆われた早期の手術が効果的であると言えます。 保存的治療には.ベフレックス（図3）.抗酸化フリーラジカル薬SODなどがあるが.いずれも活性因子の不活性化を防ぐための注意が必要である。
6.漏出性潰瘍
点滴の漏れによる潰瘍は.漏れた薬剤の性質によって治療法が異なります。 一種類は.大量の電解質や高張糖が漏れ出して皮膚潰瘍を起こすことがあるが.電解質溶液自体に細胞毒性がないため.潰瘍はあまり深くなく.薬の変更やインプラントによる皮膚の洗浄で治ることがほとんどである。 もう一つは抗がん剤で.特にマイトマイシンやアドリアマイシンは細胞毒性が強く.より深い潰瘍や局所の細胞分裂障害を引き起こす。 壊死した組織を切除した後.皮膚移植やフラップ移植を行う必要があることが多い（図4）。
7.ウェルナー症候群
ウェルナー症候群は.難治性の潰瘍.早期老化の外観.白内障.皮膚の硬化を伴う比較的まれな全身疾患である。 保存的治療では効果がなく.皮膚移植やフラップ移植が必要です。 局所フラップを使用する場合.動脈硬化や皮膚硬化に注意が必要である。