1.ワルファリンの作用機序 ワルファリンは主に外因性凝固系に作用し.ビタミンKと競合して一部の凝固因子の合成過程を阻害し.結果としてこの部分の凝固因子の合成を抑制して抗凝固作用を発揮する。 2.抗凝固基準：経口ワルファリンは.心臓弁置換術後の血栓症予防のための抗凝固療法として広く臨床的に検証されている。 ワルファリンの抗凝固力は.プロトロンビン時間（PT）と国際正規化比（INR）でモニターされます。 しかし.抗凝固療法の基準は完全に標準化されているわけではなく.PTとINRの変化を動的に観察した上で適切に調整することが重視され.弁の種類.時期.患者によってさまざまな基準が用いられています。 機械弁置換術では術後生涯ワルファリン内服.生体弁置換術では術後6ヶ月ワルファリン内服。 現在のコンセンサスは.低強度の抗凝固療法.すなわち.服用後のPTが18～24sの範囲.INRが1,8～2,5の範囲にあることである。 具体的には.大動脈弁単独置換の場合はINRを1,8〜2,3.僧帽弁単独または大動脈弁＋僧帽弁置換の場合はINRを1,8〜2,5.三尖人工弁の場合はINRを2,0〜2,5.生体弁置換だが心房細動併用の患者.弁疾患がなく心房細動のみの場合はINRが1,0〜2,5に維持されるべきとされた。 心房細動のない患者で.生体弁.または僧帽弁もしくは三尖弁を留置した場合は.術後6ヶ月間はワルファリンによる抗凝固療法を行い.INRを1.5-2.0に維持しなければならない。 全大気肺吻合を行った場合は.術後3ヶ月間はワルファリンによる抗凝固療法を行い.INRは1.8-2.3 に維持すべきである 3. ワルファリンの投与量は0.625C1.25mgに調整し.投与量調整後1週間以内にPT.INRの推移に注意し.PTを見直すこと。 測定値の上下が続く場合は.必要な範囲内ではあるが.投与量を調整する。 INRが3以上0未満.またはPTが30秒以上の場合は.その日のうちに投与を中止し.翌日も検査を継続し.投与量はPTの値により決定する。 目安としては.INR値が目標値と大きく異なる場合は.INR検査で必要な抗凝固の強さになるまで.翌日も毎日検査を行うことが大切です。 弁置換術後の患者さんは.特に開始後2年間は抗凝固療法による塞栓症や出血の合併症が起こりやすいと言われています。 患者の術後早期は.心臓内の異物表面がまだ線維化しておらず.内皮を覆っていないため.凝固反応を誘発する異物の露出面積が比較的大きくなっています。 患者は自分で抗凝固療法を試し始め.問題を発見してワルファリン投与量を調整するのに間に合うほど経験が豊富ではありません。 そのため.術後早期は検査項目を増やし.ワルファリン投与量の調節に注意し.自信がない場合は抗凝固療法に経験のある医師に相談する必要があります。 4.主な合併症 心臓弁置換術後の抗凝固療法としてワルファリンを使用した場合の主な合併症は.出血です。 出血部位は皮膚粘膜が最も多く.次いで消化管.泌尿器.頭蓋内となります。 出血の程度は.軽度と重度に分類されます。 軽度の出血とは.皮膚の点状出血.血尿.鼻出血.歯肉出血.多量の月経血.タール状便などを指します。 重篤な出血とは.頭蓋内血腫.喀血などを指します。 抗凝固性出血による死亡の多くは頭蓋内出血です。 出血の原因は.高強度の抗凝固療法以外に.例えば.患者さんの出血性疾患の既往.高血圧の既往.肝機能や腎機能の異常などが関係している可能性があります。 その管理：適量のビタミンKによる治療.新鮮血漿の輸血が推奨されます。 出血後のもう一つの重要な合併症は塞栓症で.その発生率は0～4.2Gです。塞栓症が致命的となることはほとんどありませんが.機械弁置換術後の長期にわたる死亡や障害の主な原因となっています。 塞栓症の発生に関連する要因は.主に抗凝固強度の不足とその他の薬物相互作用です。 薬物相互作用は.ワルファリンによる抗凝固療法において重要でありながら見過ごされがちな問題である。 アスピリン.アミオダロン.シメチジン.テトラサイクリン.キノロン.フルコナゾール.メトロニダゾール.その他多くの薬剤がワルファリンの抗凝固作用を増強し.出血の危険性を増大させるのです。 アミオダロンと併用する場合は.ワルファリンの維持量を半減させる必要があります。 バルビツール酸系薬剤.カルバマゼピン.リファンピシンはワルファリンの抗凝固作用を低下させる。 いずれの場合も.ワルファリンの投与量を調整するか.併用を避けるなどの配慮が必要です。 ワーファリンの抗凝固作用を増強する食品：グレープフルーツ.グレープフルーツジュース.マンゴー.魚油。 ワーファリンの抗凝固作用を低下させる食品：ほうれん草.キャベツ.ネギ.コリアンダー.レタス.セロリ.クレソン.にんじん.トマト.ブロッコリー.カリフラワー.キャベツ.レタス.ピーマン.唐辛子.にんにく.玉葱.卵黄.大豆油.たら肝油.海藻.アボカド.動物レバー.黒茶.緑茶など。 結論として.ワルファリン投与量の個人差.治療域の狭さ.他剤との複雑な相互作用.天然食品による抗凝固作用の影響など.確かに長期にわたって適切に使用し.望ましい抗凝固力を維持することは容易ではありません。 一番大事なことは.ワーファリンの服用は無理をせず.必ず病院でPTとINRの検査を受けることです。 覚えておいてくださいね。