再発性膝蓋骨脱臼は.一般的な臨床症状である。 これまでの治療法としては.外側膝蓋骨支持帯のリリース.内側膝蓋骨支持帯のタイトオーバーラップ縫合.内側脛骨結節骨切り術.内側大腿筋停止変位術などがありました。 再発性膝蓋骨脱臼の臨床的特徴.MPFLの解剖学.等尺性.再建手術法について概説した。
1.MPFLの解剖学的.力学的.等尺性についての研究の現状は？
1.1 MPFLの解剖学的構造？
膝蓋大腿関節の安定構造には.膝蓋大腿靭帯と膝蓋大腿脛腓靭帯を含む内側および外側膝蓋支持帯複合体が含まれる。 また.最近の文献では.膝蓋大腿半月板靭帯についても言及されています。
1979年.WarrenとMarshallは.膝関節の内側構造の詳細な説明を行うために.154個の新鮮凍結した死体標本に対して解剖を行った。 膝の内側の構造を3層に分け.第1層は深層筋膜または大腿筋膜.第2層は内側側副靭帯の表層と内側側副靭帯の前方の構造.第3層は内側側副靭帯の深層と膝蓋から構成されていた。 彼らは.MPFLを内側側副靭帯の表層とともに関節外の構造物であると考えた。
最近.PanagiotopoulosとStrzelczykらは.8人の死体で膝関節の内側安定化構造の解剖学的構造とバイオメカニクス的機能を詳細に説明しました。 正常なMPFLは大腿骨内側上顆と内転筋結節の間の隆起から始まり.膝蓋骨内側縁の上1/2で外側に終わり.その表層線維は後方に伸びて関節包後面に融合する。MPFLの始点から終点までの長さは平均47.37mm.大腿骨終点では幅10～20mm（平均14.87mm）.20～30mm（平均15.0mm）となった。 25.25mm）。 大腿骨停止部のMPFLは小さいため.この解剖学的特徴から.再建手術では一点固定が可能である。
SteensenとDopirakは.膝蓋骨の上極からMPFLの上縁（AB間）までの平均距離は6.1mmであり.これは膝蓋骨の上内側角の位置に相当することを明らかにした。 膝蓋骨上極からMPFL下端（AC間）までの平均距離は23.1mmで.膝蓋骨内縁のほぼ中央に相当する（図1）。膝蓋骨停止部におけるMPFLの垂直高さは膝蓋骨高さの38.8％に相当する。 大腿側では.MPFLは大腿骨内側上顆で直接停止し.MPFL大腿停止部の下縁はMCL大腿停止部の上縁に隣接しています。
1.2 MPFLの機械的役割とは？
conlanら[20]は25体の膝を評価し.膝蓋骨の外側転位を制限する軟部組織の安定化構造を分析した結果.MPFLが全体の制限力の53％を提供していることを発見した。Desioらの研究でも同様の結果が示され.MPFLが制限力の60％を提供していると結論づけている。 .
Sandmeierらは.膝蓋骨脱臼をシミュレートするために.膝の内側安定化構造を切断し.MPFLを自家移植で再建し.MPFLが膝蓋骨の軌道に与える影響を評価しました。 膝蓋骨を外側に押すと.内側の安定化構造が切断された後.膝蓋骨の軌道が著しく変化した。MPFLを再建すると.膝蓋骨の軌道が回復し.正常になった。
一般に.膝蓋骨脱臼の素因は.軟部組織や骨構造の異常など多くの要因があると言われています。 MPFLの重要性は.Norumaの研究によってさらに強調された。Norumaは.急性膝蓋骨脱臼の症例ではMPFL損傷の頻度が非常に高く.古い膝蓋骨脱臼の全症例でMPFLが異常であることを発見した。
したがって.MPFLの損傷や欠損は.急性膝蓋骨脱臼後の再発や膝蓋骨不安定性の主な原因因子であると結論付けられた。
1.3 MPFLのアイソメトリック研究？
SteensenとDopirakによるMPFLのアイソメトリック性に関する研究では.MPFL膝蓋骨停止部の下縁から大腿骨停止部の上縁.中点から上縁.上縁から上縁という3組のデータが比較的良いアイソメトリック性を示すことが示されました。 膝関節屈曲0～90°では.下端～上端＝1.1mm.中点～上端＝1.8mm.上端～上端＝2.4mm.膝関節屈曲0～120°ではそれぞれ2.3mm.3.5mm.4.0mmであり.他の点アイソメはこれら3グループに劣っていることがわかった。
統計によると.等尺性に影響を与える最も重要なポイントはMPFL大腿骨停止部であることが示されています。 一方.膝蓋骨の停止は.等尺性特性に大きな影響を与えなかった。
MPFL再建手術において.患者自身のMPFLが消失している場合（急性膝蓋骨脱臼後の軟部組織の損傷が激しい場合や.再発性脱臼の患者で内側構造が瘢痕化している場合など）.これらの解剖学的ランドマークを用いて局在を確認することが可能です。 大腿骨停止部は.大腿骨内側上顆の前面よりやや上方に位置する。 さらに.MPFL膝蓋骨停止部の下縁は.一般に膝蓋骨の上極から23.1mmの位置にあり.この点は膝蓋骨の内側縁のほぼ中点に位置する。
2.膝蓋骨脱臼後のMPFL損傷はどのように分類されますか？
Nomuraらは.63人の患者の67の膝を分析し.術中のMPFL損傷の大まかな種類を探った。 急性膝蓋骨脱臼は初回膝蓋骨脱臼から手術までの期間が3週間以内.陳旧性膝蓋骨脱臼は初回膝蓋骨脱臼から2回以上発生.または3ヶ月以上膝蓋骨不安定性の症状が続くものと定義した。
2.1 急性膝蓋骨脱臼？
急性膝蓋骨脱臼のMPFL損傷は.（1）剥離と（2）実質的な破裂の2つのタイプに分けられる。 脱落型は.MPFLの深層部が大腿骨の付着部から剥離するが.靭帯自体は断裂していないものと定義される。 実質的な断裂は.MPFLの完全な断裂または破断と定義されます。 MPFLは大腿骨付着部付近で狭まり薄くなるため.MPFLの実質的な断裂は大腿骨停止部付近で起こることが多いのです。
Sallayらは.膝蓋骨脱臼の患者16名に切開を行い.94％の患者に大腿骨停止部付近のMPFLの断裂があることを明らかにした。
2.2 廃れた膝蓋骨脱臼？
古い膝蓋骨脱臼のすべての患者において.術中に正常なMPFL構造は見つからなかった。 術中の様子から3つのタイプに分類されます。
タイプ1：大腿骨停止部の剥離（緩み）。 MPFLは術中では「無傷」のように見えますが.実際は付着部で大腿骨から剥離し.強固な停止部がないため「緩んで」おり.少量の瘢痕組織のみで付着している可能性があります。
タイプ2：このタイプのMPFLは.一部が瘢痕組織であるか.異常な瘢痕組織によってMCLおよび/または内転筋節に接続されている。 このタイプの異常な瘢痕組織形成は.MPFLの大腿骨付着部付近に多く見られ.すべてのタイプ2のMPFL損傷は.MPFL自体の「長さ」またはその付着部の異常により.MPFL弛緩をもたらす可能性があります。
タイプ3：このタイプのMPFL損傷では.MPFLが完全に消失しているように見える（absent type）.または靭帯線維がわずかに残っているが靭帯の連続性が失われていることが確認されます。
3.MPFL再建手術の術式は？
MPFLの再建は，Fithianが自家半腱様腱の二重束，Nomuraが人工靭帯，Teitgeが自家内反腱の移植，SchottleとCarmontが自家半腱様腱または細い大腿腱，Camanhoが膝蓋骨内側1/3腱で行っている． これらの再建法は.グラフトの選択と固定という点でユニークですが.MPFLの膝蓋骨と大腿骨のストップの選択は基本的に同じです。 文献を検索したところ.MPFL再建に最もよく用いられる移植片は自家N cord tendonであり.次いでallograft tendon.人工靭帯であるが.その手術アプローチに大きな違いはないことが判明した。 本稿では主にFithianのdouble bundleに基づくMPFL再建法について紹介する。
3.1 関節鏡？
どのような手術方法であっても.麻酔開始後.まず膝蓋骨の可動性を評価する。 Fithianらは.膝蓋骨が完全伸展位または屈曲位30ºで側方に脱臼したときに.膝蓋骨が「柔らかい」または終点がないと感じられることをもって.膝蓋骨不安定症の診断とすべきであると提唱している。 30ºの位置では.膝蓋骨を（中心位置から）10mm以上横方向に押すことができる。
その後.標準的な関節鏡アプローチによる診断用関節鏡が確立されました。 前外側アプローチと前内側アプローチを用い.外上方アプローチを行います。外上方アプローチでは.膝蓋骨軟骨表面の検査が容易であり.膝蓋骨軌道や膝蓋骨可動性の検査も容易に行うことができます。 付随する関節軟骨の損傷を詳細に調べ.記録する必要があります。不安定な軟骨片が存在する場合.それらを取り除き.他の損傷を対症療法的に治療する必要があります。
3.2 グラフト獲得？
MPFLの再建には.自家移植.同種移植.人工靭帯など.多くの移植片の選択肢があります。 自家移植片としては.自家半腱様筋腱.大腿薄筋腱.内転筋腱.大腿四頭筋腱.膝蓋靭帯.腸脛靭帯.広筋膜など.同種移植片としては同種骨膝蓋腱複合体.同種前脛骨腱.半腱様筋腱など.人工靭帯も選択される。
術中に使用するグラフトの種類に応じて切断します。 MPFLの長さは通常50mm程度.必要な腱の長さは固定方法にもよりますが15～20cm程度です。 ほとんどの場合.自家製の半腱様腱や細い大腿骨腱で十分です。 グラフトの自由端は.2番のエチボンド非吸収性縫合糸を用いたロック縫合で閉じ.縫合糸の後端は牽引線として使用します。 その後.グラフトをグラフト準備台に置き.牽引のためのプレテンションをかけます。 一本鎖または二本鎖の再建を選択することで.腱の扱いを少しずつ変えていくことができます。
3.3 MPFL patellar stopの選択とpatellar tunnelの準備？
膝蓋骨の内側縁に約3cmの縦切開を加え.切開部から指で皮下組織を鈍く剥がし.膝蓋骨の上極と膝蓋骨の内側縁を探針します。 MPFLの膝蓋骨停止部の幅は約20mmなので.その上縁の膝蓋骨上極からの平均距離は6.1mmで.膝蓋骨上内側角の位置に対応し.下縁の膝蓋骨上極からの平均距離は23.1mmで.膝蓋骨内側縁の中点の位置に対応しています。 SteensenやNomuraなどほとんどの学者は膝蓋骨内側の境界の中程上1/3の位置を膝蓋骨トンネルの中心とし[13,30,31].Fithian [32]はMPFL double bundle再建のための中点と膝蓋骨内側の境界上1/3の位置を選択しました。 選択した位置の膝蓋骨内縁に沿って小切開し.内側膝蓋骨支持帯と残存MPFLを切開して膝蓋骨内縁を露出させ.4.5mmのドリルを使用して骨トンネルを形成します。 トンネルの出口は.膝蓋骨の外縁（膝蓋骨横断トンネル）または膝蓋骨の前面（L字型トンネル.図2）のいずれかに位置します。 トンネルは.ドリルが誤って関節内に侵入して膝蓋骨の関節軟骨を損傷しないよう.ACLガイドを用いてガイドピンを設置し.ピンに沿ってドリリングを行うことにより形成されます。 グラフトが大きい場合は.トンネルを拡大することができます。 なお.L型トンネルを使用する場合は.トンネルのブリッジが壊れないように.トンネルの長さを2cm以上とすることが重要である。
図3 MPFL大腿骨停止部と結節内転筋および大腿骨内側上顆の解剖学的関係
その後.膝蓋骨を1層目と2層目の間.内側に分離します。 内側膝蓋支持帯と残存MPFLの両方が切断され.MPFLの横線維が切断されると停止し.第3層である関節包の層のみが無傷のまま残されます。 移植片は.1層と2層.または2層と3層の間.つまり元のMPFLの表層または深層に設置することができます。 移植片は2層と3層の間に置くことが推奨されていますが.その理由は2つあります。まず.内側大腿筋の繊維の一部は膝蓋骨停止部から3cmの距離でMPFLと一緒に編まれているため.ここで鈍的分離を行うと内側大腿筋の膝蓋骨停止部に不必要な損傷を与えてしまうからです。 第二に.グラフトがMPFLの深部に位置する場合.切開部を閉じる前に.残存するMPFLを条件にしてグラフトに縫合糸を織り込むことが可能です。 移植片の摩耗を防ぎ.関節外の環境で治癒させるために.移植片は第3層内に配置してはならず.関節外に配置しなければならない。 長い曲がった鉗子を用いて.選択した軟部組織のスペースでグラフトを大腿骨内側上顆まで切り離します。
移植片の環状端は大腿骨内側上顆に固定し.吸収性押出釘を使用して固定します。 その後.グラフトを第3層（関節包層）と第2層（元のMPFL層）の間に通し.2つの自由端をロックして別々に編組縫合します。
膝蓋骨内縁の上2/3に.4.5mmのドリルビットで2本の骨トンネルを作る。 再建靭帯による膝蓋骨下極への負担を避けるため.トンネルは膝蓋骨上極に近づけ.トンネルの入り口は関節面の端に近づけることに注意してください。 そして.膝蓋骨の内側縁から8mmほど骨膜を持ち上げた前面に.膝蓋骨トンネルの出口が作られます。 なお.半腱様筋の直径が4.5mmより大きいこともあり.移植片が厚すぎる場合は.膝蓋骨トンネルを適切に拡大することが可能です。 グラフトの2つの自由端は.元の自由端の直径を超えない範囲で.別々のロック縫合糸で閉じます。 その後.縫合糸の後端を膝蓋トンネルに通し.グラフトを膝蓋トンネルに引き込みます。 最終的に固定した後.オーバーグラフトを切断します。
3.4 MPFL大腿骨停止部の選択.等尺性評価.大腿骨トンネルの作製？
MPFL大腿骨停止部の位置を決定することは.MPFL再建手術において最も重要なステップです（図3）。 膝内側の大腿骨上顆と内転筋結節を注意深く触診し.その前縁を縦に切開する。 この2つの解剖学的ランドマークがはっきりしない場合は.膝を軽く屈曲させ.Nコード腱を大腿骨内側上顆から離し.触診を容易にします。 脂肪が多くてはっきり触診できない場合は.小さく切開して指を通し触診したり.必要に応じて切開部を長くしたり.向きを変えたりします。 内側上顆と内転筋結節の位置を決めた後.再び長い湾曲鉗子を用い.膝蓋骨切開部を通り.既に分離した軟部組織の隙間を通り.湾曲鉗子の先端が内側上顆と内転筋結節で形成される隆起の位置に到達するようにします。 次に.湾曲した鉗子の先端の位置で15番の刃を用い.第1層と第2層を切開し.再建MPFLの大腿骨停止部を明らかにします（大腿骨内側上顆の近位に位置するはずです）。 ここに目のついたガイドピンを通し.大腿骨上顆を貫通させる。
図3 MPFLの大腿骨停止部と内転筋結節および大腿骨内側上顆の解剖学的位置関係
次に.一端をガイドピンに結び.他端を膝蓋骨トンネルに通したEthibond 5ワイヤーを模擬MPFLとして.Acufex Straining Gaugeなどの長さ測定器に結び.ACL等尺長を測定し.膝を全屈伸域で動かして確認したところ.ACLの等尺性は.以下のようになった。 模擬リガメント」の長さの変化。 膝関節屈曲時の模擬靭帯の長さの変化が最小になるように針の位置を調整します：膝関節屈曲時に模擬靭帯が長くなる場合は.針の位置を遠位.すなわち大腿骨の内側上顆付近で調整します。 「ElleraとGomes [33]は.この距離が5mm未満で変化すること.すなわち「等尺性点」と見なされることを示唆している。
大腿骨停止位置が決まったら.ガイドピンに沿って中空ドリルを使い.グラフトのもう一方の端を固定するための骨トンネルを作ります。 通常.半腱様腱を使用する場合.トンネルの直径は7mm以下.深さは20mm以上とし.他のグラフトを使用する場合は.トンネルの直径をグラフトの直径に合わせる必要があります。 骨がゆるい場合は.小径のドリルで穴を開け.スプレッダーで必要な直径に拡張することも可能です。
MPFL大腿骨停止部の位置の正確さは.MPFL再建術の成功に欠かせません。 本来のMPFL大腿骨停止部は.大腿骨内側上顆と内転筋結節の間の隆起部に位置しています。 最近のいくつかの論文では.元のMPFLの坐骨神経性と.MPFL再建後の膝での移植片の変化について論じられています[30]。 正常なMPFLの張力は.膝を伸ばした状態で.大腿四頭筋の収縮に伴って最大となります。 グラフトの最適な長さの変化（等長性）についての正確な定義はないが.Elleraらは5mm未満であるべきであると提案している[33]。 また.MPFL再建手術では.グラフトアイソメトリーの要件はあまり厳密でないと考える外科医もいます。 しかし.術中にグラフトのアイソメトリック性を調べることで.膝の屈曲・伸展時に再建したグラフトがどのような状態にあるのかを把握することができます。 したがって.ここでいう「等尺性」とは.主に再建されたMPFLが.膝関節屈曲初期に膝蓋骨をスムーズに大腿骨滑車に進入させ.移植片が大腿骨顆に衝突したりこすれないようにする能力を意味するものです。 大腿骨滑走路の外側関節面は内側よりも端に近い位置にあるため.膝の屈曲時には通常.膝蓋骨が大腿骨滑走路の外側関節面に最初に接触します。そこでFithianは.再建したMPFLが膝蓋骨を大腿骨滑走路溝の中心よりもやや外側に配置し.膝蓋骨が屈曲時に大腿骨滑走路の外側関節面に最初に接触して膝蓋骨の大腿骨滑り込みを円滑にすると提言しているのです。
3.5 グラフトを固定する？
グラフトのセグメントは.まず大腿骨停止部のトンネル内に固定され.これは再吸収性の押し出しスクリューで固定することができます。 スクリューはトンネル径と同じか1mm小さく.長さは20mmです。また.大腿骨外側をしっかりと固定するために.エンドパールを使用することも可能です。 グラフトをトンネル口で横向きにし.軟部組織トンネルから膝蓋骨トンネルまでと.膝蓋骨トンネルから別々に牽引をかける。
膝蓋骨側を固定する場合.NomuraとElleraらは膝関節の屈曲を60º～90ºに保ち.膝蓋骨を大腿骨の距骨溝の中心に置き.グラフトに約5Newtons（0.5kg）の初期張力を維持するよう勧めています。 グラフトを膝蓋骨トンネルに通した後.一時的な固定のために1針閉じます。 その後.膝を曲げ伸ばしし.膝の曲げ伸ばしの範囲に影響がないことを確認し.膝を曲げた状態で横方向に押すと.膝蓋骨は7～9mmの範囲で変位する。 グラフトの適切な張力を確認した後.グラフトを反射させ.それ自体に縫合するか（8インチ縫合糸.Ethibond非吸収性.ステッチ#2）.膝蓋骨前骨膜や膝蓋骨外側支持帯などの軟組織構造物に縫合します。また.エンドボタンやボタンを使用してトンネル開口部に固定することもできます（図4）。 移植片を骨橋や骨トンネル周囲の軟組織に縫合することで.内固定材の使用量を減らすことができますが.外科医は患者の骨の状態と移植片の長さを考慮して適切な固定方法を選択する必要があります。 fithian［25］は.MPFL再建から1年後の体重305ポンド（139kg）.17歳の男性で.手術側の X線検査で膝蓋骨内側の橋の骨折が見つかりました。 著者らは.グラフトを再固定する再手術を行った。
固定後.余分な腱を除去し.膝蓋骨内側のサポートバンドと切開部を閉じた。 膝の屈曲と伸展の全範囲で膝蓋骨の軌道が正常に戻ったかどうか.再び関節鏡で確認した。 特に屈曲開始時には.膝蓋骨がインピンジメントや障害なくスムーズに大腿骨グライドに入ることができるようにすることが重要です。 MPFL再建後は膝蓋骨の過可動がなく.重症例や再手術でも膝蓋骨外反の心配がない良好な膝蓋骨安定性が得られます。 術後はドレナージを入れず.ギプス固定も不要ですが.膝の保護はニーブレースで行います。
図4 再構築後のMPFLの模式図
3.6 他のグラフトを使用する？
NoyesとSteensenは大腿四頭筋腱をMPFL再建のためのグラフトとして使用することを報告した。自家大腿四頭筋腱の1/3（約10-12mm幅）を採取し.グラフトの遠位端を膝蓋骨に取り付け.自由端を内側へ90&Wordm回し.180&Wordm捻ってから縫合して大腿骨停止部に固定した。
Steinerは.自家製のmid-1/3大腿四頭筋腱と膝蓋骨ブロックを用いたMPFLの再建について述べている。このグラフトは約1cm幅.3-5mm厚で.大腿四頭筋腱の深層を保存し.術後の膝蓋上包の瘢痕化を防止する。 グラフトの遠位端は.1 cm2 x 5 mm（厚さ）の膝蓋骨ブロックに取り付けられ.振り子のこぎりで切断される。 腱の自由端も同様にEthibond 2ゲージロック式エッジ縫合糸で縫合した。 MPFL膝蓋骨停止部では.直径4.5mmの中空ドリルを用いて2本の骨トンネルを並べて作り.2本のトンネルを連結して9mm×4.5mmの骨トンネルを形成する。MPFL大腿骨停止部では.ガイドピンを中心に骨ナイフで1×1cm2の骨溝を.移植骨を挿入できる程度の深さまで掘り込む。 大腿骨側は4.0mm海綿状テンションスクリューで.膝蓋骨側は縫合固定.またはボタン固定で固定します。
人工靭帯を移植した場合の違いは.MPFL大腿骨停止部の位置をダブルポータルネイル法で固定できることです。 大腿骨停止部を確認後.この部分からガイドピンを中心にして骨膜の小片（約1cm×2～3cmの大きさ）を持ち上げ.骨膜下の皮質骨を露出させます。 靭帯を後方で1本目の門柱釘で固定し.その後靭帯を前方に反射させて自らを重ね合わせ.2本目の門柱釘で固定します。 2本の門脈ネイルと人工靭帯は.門脈ネイル部の早期治癒を促すため.できるだけリフトした骨膜で覆う。 また.人工靭帯は切開した膝蓋骨内側の支持帯で可能な限り覆われるようにします。
4.MPFL再建術の術後管理.リハビリテーション計画はどうなっていますか？
MPFLの再建には多くの手術アプローチがありますが.原理と手術手技は基本的に似ており.また靭帯再建の一般的なルールにも準拠しています。 そのため.異なる再建方法を比較した場合.術後のリハビリテーション計画は類似しています。
MPFL再建後.患者は保護のために装具を着用する必要がある（通常.ギプス固定はしない）というのが.ほとんどの論文の一致した意見です。 多くは6週間の装具装着を提案していますが.Noyesらは大腿四頭筋腱を用いてMPFLを再建し.術後3週間の装具保護で十分であるとしています。 装具は伸展した状態で固定する必要があり.初期角度として完全伸展から30ºに設定されたヒンジ式装具を使用するものもある。 屈伸運動は.術後2～3日目からCPMを使用するか.リハビリテーションセラピストの補助のもとで開始することができます。 術後3～4週間で膝関節屈曲90°まで到達する（野村らはMPFLを人工靭帯で再建し.CPMを用いた術後の膝関節屈曲運動は.開始角度を0°～40°とし.1日10°ずつ上げていくと.通常7日で術後90°に到達すると結論付けている）。 術後4～6週で膝を90°に曲げられない場合は.理学療法を強化し.理学療法で解決できない膝の硬さが生じた場合は.術後9～12週で麻酔下のプッシュやさらなる治療を行う。Noyesらは.術後3週で膝の屈曲角度が90°にならない場合は麻酔下プッシュを行うことを提案している。 術後2日目から大腿四頭筋の等尺性収縮.直下挙上.膝蓋骨の軽度押し付け.膝の軽度能動屈曲の運動を開始した。 術後2～3日目には.患者が耐えられる範囲で.体重の50％以下（通常は体重の25％程度）の範囲で.両松葉杖の補助で部分的な体重負担を行うことができるようになります。 体重を支える運動や歩行運動を行う際には.装具を装着する必要があります。 通常.術後4週間で完全な体重負荷が行われます。 術後2週間（抜糸後）からは.入浴や部屋の移動の際に装具を外すことができるようになります。 ただし.術後6週間は.歩行時や就寝時に装具を装着する必要があります。 術後3ヶ月以降.ジョギングや軽い運動を開始することができます。 運動再開時には.簡易膝装具と膝蓋骨安定化装具を装着し.保護します。 膝の曲げ伸ばしの可動域と大腿四頭筋の筋力が正常に戻れば.本格的な身体活動を開始できますが.通常6ヶ月かかります。
5.概要
1990年代に入ると.MPFLの重要性が徐々に認識されるようになりました。 最近では.生体力学的な研究により.MPFLが膝蓋骨の内側を安定させる主要な構造体であることが示されています。 急性膝蓋骨脱臼はMPFL骨折を引き起こし.再発膝蓋骨脱臼のすべての患者において.MPFLの異常またはMPFL欠損が見られる。 このように.MPFLの欠損は急性膝蓋骨脱臼後の再発性膝蓋骨不安定症の主な原因であり.再発性膝蓋骨脱臼の患者では.既知の素因に加え.MPFLの破裂が主な原因因子であることが判明しました。 MPFL損傷の臨床研究および生体力学的試験の結果に基づき.近年.一部の外科医が急性膝蓋骨脱臼に対してMPFL一期修復術を行うようになったが.長期間の経過観察結果はまだ不明である。
Galeazziは半腱様筋腱を用い.腱固定によりMPFLを再建した。人工靭帯を初めて用いたのはLemaireで.1986年に膝蓋骨内側支持帯の強化に使用し.良好な結果を得た。 MPFLの再構築方法。 さらに.MPFLの大腿側の最適な固定点を見つけるための測定ツールの使用も提案し.膝の屈曲・伸展時のMPFL膝蓋骨固定点と内側大腿上顆固定点との距離の変化が5mm未満であれば.大腿固定点の最適位置と結論付けている。
MPFL再建手術では.以下の点に注意する必要があります。
靭帯固定時の膝関節屈曲角度について.Ellera Gomes［33］は膝関節屈曲90°を提案している。 (大腿骨距骨中央溝)であるため.著者らは屈曲膝60º固定靭帯を推奨しています。
MPFL再建時の靭帯の初期張力については.膝の屈曲・伸展の全範囲において.再建した靭帯がきつすぎず.ゆるすぎないちょうどいい張力を維持することが望まれます。 野村はグラフトを固定する際.グラフトと大腿骨上顆の間にスペーサー（高さ6mm）を使用し.靭帯の張力を0.5kgに維持しました。 これ以外の調査はありません。
3.グラフト固定に関しては.多くの著者が術後膝にブレーキをかけずに腱を骨や大腿内側筋に固定する縫合固定を行っているため.術後支えがなく体重がかかると縫合固定の強度が外力に耐えきれず弛緩することがあります。 したがって.固定方法は特定の手術方法に依存すべきであり.術後は膝装具で膝を保護し.移植した靭帯が十分に治癒するように4週間後に完全な体重負荷がかかるようにする必要があります。
4.膝蓋骨脱臼の素因は多岐にわたるが.初回の膝蓋骨脱臼でMPFL断裂を起こす患者が大半であり.膝蓋骨脱臼を再発した患者にはMPFL断裂・機能低下が認められる。 したがって.MPFLは最も基本的な制限構造であり.最初に再構築されるべきものであると考えることができる。 しかし.高位膝蓋骨（比率1.3以上）やQアングル25ºを超えるような重症例では.MPFLの再建だけでは完全に解決できない場合があります。 膝蓋骨が高い患者さんでは.解剖学的な異常があるため.MPFL再建術のみはお勧めできませんし.Q角が25ºを超えるような重度の力線異常の患者さんでは.MPFL再建術のみは適応外です。
結論として.MPFL再建手術の利点は.①靭帯を解剖学的に再建できること.②多くの種類の膝蓋骨脱臼に適応し.他の手術と併用することで重度の膝蓋骨脱臼の治療も同時に行えること.③膝伸展装置への影響が最小限であることです。
これまで多くのMPFL再建術が行われ.その結果.再発性膝蓋骨脱臼の治療において.MPFL再建術はこれまでの手術方法よりも良好な結果をもたらすことが明らかになりました。