人工弁と血液の接触により血小板が凝固して血栓ができやすく.重症の場合は血栓が外れて各臓器に血管塞栓を起こし.片麻痺.失語症.下肢の動脈塞栓などを引き起こしたり.人工弁膜を詰まらせて弁が開かず.心不全や突然死することもあるのです。 そのため.弁置換後の適切な抗凝固療法は非常に重要です。 抗凝固療法が不十分だと血栓塞栓症などの原因となり.抗凝固療法が過剰だと主に鼻.歯.胃.尿.月経などからの出血の原因となります。 したがって.抗凝固療法は命にかかわる問題であり.医療スタッフとの緊密な連携のもとで対応する必要があります。 1.抗凝固薬とその使用法：（1）現在.抗凝固薬の主流はワルファリンである。 ワルファリンは経口抗凝固薬であり.一般に体重60kgの患者には1日1回3mg程度（国内では1錠2.5mg.輸入では1錠3mg）の投与が必要とされる。 ただし.抗凝固薬の感受性は患者さんによって異なるため.定期的なプロトロンビン時間や活性の血液検査が必要です。 (2) ワルファリンは消化管から吸収され.90%以上が血漿蛋白と結合し肝臓で代謝される。 抗凝固剤が定常状態になるには5～7日かかるので.維持量は5～7日ごとに変更する。 プロトロンビン時間は中止後5-6日で正常値に戻ります。 重度の出血の場合.ワルファリンの効果を打ち消すためにビタミンKが使用されることがあります。 ビタミンKの経口投与では12-24時間後にプロトロンビン時間は正常に戻りますが.ビタミンKの静脈内投与では3-5時間後にしかプロトロンビン時間は正常に戻りません。 (3) ワルファリンの初回投与は.心膜・縦隔ドレーン抜去後24～48時間後とし.通常2錠（5mg）を投与する。 (4) プロトロンビン時間の正常値は12～14秒であり.活性は80％以上である。 弁置換後はプロトロンビン時間を正常値の1.5～2.0倍（通常18～24秒）.または活性35～45％に維持する必要がある。 現在.WHO（世界保健機関）は経口抗凝固薬の検査の国際基準として.INR（International Standard Ratio）を提唱しています。 弁置換術後のINRは2～2.5でコントロールすることが望ましい。 (5) プロトロンビン時間が正常の2倍以上または活性が30％未満の場合は1/4または1/8に減量し.活性が25％未満またはプロトロンビン時間が30秒以上の場合は一旦投与を中止し.翌日の臨床検査後に調節することがある。 なお.プロトロンビン時間又は活性は.各投与量の調整後4～5日目に測定すること。 (6) 過量に投与した場合には.観察を十分に行うこと。 鼻閉.歯や目からの出血.血尿.黒色便.腹腔内出血症状（腹痛）.頭蓋内出血症状（昏睡）等の出血兆候がある場合は.直ちに病院に行き.臨床検査を行い.ワルファリンの減量又は服用を中止し.必要に応じてビタミンKを対注射したり.血液.血漿.血小板等の輸血を行うこと。 (7)弁膜症.心不全.片麻痺.失語症.有痛性動脈塞栓症等がある場合は.プロトロンビン時間.活性を検討し.血栓症と診断されれば抗凝固剤の増量を行う。 (8) 一般にワルファリンの維持量は3mg程度であるが.個人差が大きく.ワルファリン6mgで抗凝固効果が不十分な場合は.ワルファリンに対する感受性が低いため.アスピリン1～2錠/日など他の抗凝固剤を追加し.プロトロンビン時間.活性をモニターしながら使用する。 (9) 入院中は.必要に応じて医師がプロトロンビン時間又は活性を測定し.適切な維持量を見出すために一定期間経過後.3～5日に1回.さらに3～4回測定して安定すれば週1回に.3～4回測定して安定すれば半月に1回に延長することがある。 さらに1ヶ月に1回.3ヶ月に1回.6ヶ月に1回と変更することができます。 条件が悪くても.血栓塞栓症や出血を防ぐために.6ヶ月に1回は測定する必要があります。 また.投与量を調整した場合は.安定するまで4～5日以内に再度測定し.その後.適宜測定間隔を延長すること。 2.食品.薬剤.その他の疾患による抗凝固作用への影響：（1）食品による影響：ビタミンKを多く含む食品は抗凝固剤の効果を低下させることがあります。 乾燥食品100gあたりのビタミンKの含有量は.ほうれん草4.4mg.キャベツ3.2mg.カリフラワー3.0mg.エンドウ2.8mg.にんじん0.8mg.トマト0.6mg.ジャガイモ0.16mg.豚レバー0.8mg.卵0.8mgです。 上記の食品はビタミンKが豊富ですが.バランスのとれた食事と定期的に行う限りは.ビタミンKは プロトロンビン時間や活性を定期的に測定することで抗凝固剤の投与量を調整することが可能であり.特定の食品を意図的に好んだり.控えたりする必要はありません。 (2)薬物の影響：抗凝固薬の効果を増強する薬物としては.(1)広域抗生物質：ビタミンKの腸内産生を低下させる (2)aspirin, Antomin, sulforaphane, propoxur：血漿蛋白結合部位でワルファリンと競合し後者の自由血中濃度を高める (3)liquid paraffin：ビタミンKの吸収率を下げる (4)chloramphenicol, metronidazole, meprobamate and ethanol：抗菌薬の劣化を抑制する (5)heydrofloxur：抗菌薬の効果を抑制する。 (5) フェニトインナトリウム.トルエン.スルホブチル尿素は代謝経路が同じである (6) アスピリンとアセトアミノフェンは相乗的な抗凝固作用を有する (7) サリチル酸塩.パウタゾン.クロルプロマジン.ジフェンヒドラミンは血小板機能を妨げる (8) キニジン.チロキシン.フェニルフリン.サンタミンは抗凝固作用の増強が認められる (9)(10)の項参照 (2) 催眠剤.リファンピン.アシュワガンダンは肝臓の酵素の活性を高め.ワルファリンの代謝を速める作用がある.(3) エストロゲン.経口避妊薬は血液中の凝固因子の含有量を増加させる作用がある.など。 (3）他の疾患の影響：下痢や嘔吐は薬物吸収に影響を与え.心不全や原発性肝疾患はビタミンK合成を低下させ.同時にワルファリンの代謝率を低下させることがあり.ワルファリンの投与量を減らす必要があります。 3.移植後の出血と血栓塞栓症の管理：（1）皮膚打撲.踵出血などの軽度の出血の場合.プロトロンビン時間や活性測定結果に応じて.ワルファリンの量を減らす（1/4または1/8に減らす）。 (2) 鼻血.血尿などの明らかな出血の場合.1~2日間ワルファリンを中止し.直ちに病院でプロトロンビン時間および活性を測定し.徐々に調整する。 (3) 喀血.嘔吐.頭蓋内出血等の重篤な出血に対しては.直ちにビタミンK120mgを静脈内注射し.出血停止後1～2日間観察した後.再度抗凝固療法を行う。 (4) 貧血のある重篤な患者には.全血.新鮮血漿又は凝固因子を用いて凝固機能を亢進させること。 (5）正常女性では.月経量が多くない場合は抗凝固剤を変更せず.月経量が軽度であればワルファリンの量を減らし.出血量が多い場合はビタミンKを注射して止血し.月経が不規則で持続する場合は月経調整剤を服用し.稀に出血量が多い場合は子宮摘出が必要であります。 4.弁置換術後に子供を産めるかどうか：心臓リウマチの患者さんは弁置換術後に心臓の機能と体力がよく回復すれば.結婚することができます。 結婚後は.心機能を良好に保つように注意する必要があります。 妊娠・出産は心臓への負担が大きくなり.抗凝固作用により出産時に命にかかわる出血を起こす可能性があるため.女性患者は結婚後も避妊をする必要があります。 ただし.出産にこだわるなどの理由で妊娠した場合は.心臓外科のある中核病院で速やかに受診し.医師の管理下で妊娠を継続するかどうか判断することが重要です。 ヘパリンは分子量が大きく.動物実験やin vivo試験で胎盤を通過せず催奇形性がないことが示されていますが.他の経口抗凝固薬は胎盤を通過して赤ちゃんに奇形を起こす可能性があるため.赤ちゃんの場合はヘパリンを抗凝固薬の第一選択とすべきとされています。