過去数十年の間に.肝臓の解剖学的構造の理解.手術手技の向上.適切な周術期管理.麻酔レベルの向上により.肝切除は安全かつ簡便に行えるようになりました。 しかし.大血管に近い腫瘍や浸潤した腫瘍.拡大肝切除など.致命的な術中出血が起こりうる特定の手術部位があります。 出血に伴う輸血は.特に肝硬変を併発している患者さんでは.術後合併症の罹患率と死亡率を高める可能性があり.Poonらは.肝細胞癌患者さんにおける術後の輸血は.少量でも術後の腫瘍再発の可能性を高めると結論付けています . そして.肝細胞癌患者において.血液銀行の血液または自己血の輸血によって直腸転移の発生率が上昇する可能性があり.輸血が関連して非特異的な免疫抑制につながる可能性が示唆された。 多くの臨床データは.50%以上の半肝切除術と90%以上の部分肝切除術が輸血なしで行えることを示しています。 そのため.肝切除時の輸血を減らすことが必要かつ可能である。 輸血の削減は.術中出血の減少を条件としなければならない。 例えば.肝切除術におけるCUSA（超音波吸引ナイフ）や熱凝固などの技術の使用.術中の中心静脈圧（CVP）の低下.肝臓への血流の一時的遮断と肝臓からの血流の制御.または制御なし.など。
肝切除術は必ずしも肝血流を遮断する必要はありませんが.肝血流を効果的にコントロールすることで比較的無血の手術環境を維持し.出血を抑え.手術時間の短縮を図ることができます。 本稿では.現在用いられている肝血流遮断の方法について評価する。
I. プリングル法
プリングル法は.1908年にプリングル氏が肝臓への血流を一時的に遮断することを始めて以来.約100年にわたり使用されています。 肝切除時の出血を抑えるために.最も広く用いられている手段の一つです。 ManらはPringle法と非血流遮断法を比較し.前者が後者より優れていることを明らかにした。 華中科技大学同済病院でプリングルブロックによる肝切除術を受けた3857例において，術中出血量は1000ml以上6.0％であり，輸血しなかった患者は14.1％であった。 しかし.この方法の最大の欠点は.肝臓に大きな熱虚血障害を与えることであり.時間的な制約がある。 この方法による持続的な遮断の安全な時間枠は.一般に60分とされている。 彼らの研究では，肝硬変であっても，死亡率や術後合併症を増加させることなく，総虚血時間が90分であることが示された． 一方.輸血量は.特に肝硬変の患者さんの罹患率や死亡率に直接影響します。 輸血は術後の肝不全の可能性を高める[8]。
一方.肝臓から外に出る血流は遮断されないため.術中のガス塞栓症や肝静脈逆流性出血には注意が必要です。 ガス塞栓症は.肝実質の切断時に発生する可能性があります。 特に.肝静脈出血を防ぐために中心静脈圧（CVP）を下げたときに起こりやすいと言われています。 循環系へのガス拡散がある場合は.空気塞栓の影響を最小限にするために.患者を15度のトレンデレンブルグ姿勢にする必要があります。 プリングル法は肝静脈逆流出血を止めることができないので.注意して使用する必要があります。 Smyrniotisらは.連続的なPringle法と選択的な全肝遮断法を比較し.Pringle群で血漿IL-6とIL-8の有意な増加を示し.肝臓への保護作用を示しました。
Pringle法を使用する場合.連続遮断または間欠遮断のいずれかを行うことができる。 正常肝で127分まで.複合肝硬変で100分までの連続遮断が可能であり.副作用はない。 しかし.Belghitiらは間欠的Pringle法（15/5.15分間ブロック.5分間ブロックなし.これを繰り返す）と連続的Pringle法を検討したところ.総輸血量.輸血量に差はなかったが.連続的Pringle法では4例に重症肝不全が発生したという。 Pringle法（20/5）では.フローブロックを全く行わない場合と比較して.総出血量が有意に少なく.輸血量も少なく.肝切除までの時間も短かった。Kangらも同様に.動物実験において間欠的門脈ブロック法の有効性を示した。 Petrowskyらは.無作為化比較試験において.肝切除術のための虚血性プレコンディショニングを伴う間欠的ポータルブロックと連続的ポータルブロックとを比較し.非硬変患者における肝切除術の術後障害に対する保護効果はどちらも同等であると結論づけた。 しかし.虚血性プレコンディショニングを用いた持続的門脈ブロックは出血が少なく.肝切除に要する時間も短い。
結論として.Pringle法はシンプルで簡単に行え.比較的有効な血流遮断法であると言える。 ただし.腫瘍が肺門や大静脈に浸潤している場合の手術には適しません。 右心不全や肺高血圧によりCVPが上昇し.肝静脈逆流による出血がある患者.ガス塞栓症のリスクがある患者.あるいは全肝血流遮断の患者には慎重に使用する必要があります。
II.半肝流動阻止
プリングル法はほとんどの手術で止血に有効ですが.室温で肝臓の血流を遮断する安全な時間帯は.従来の常識では15～20分で.特に肝硬変を伴う複合肝切除では.この時間を超えると肝壊死や肝不全につながる恐れがあるため15分以内にコントロールする必要があると言われています。 そこで幕内が1987年に提案したのが.手術中の非切断肝組織の虚血障害を軽減するための「半肝動脈流遮断術」である。 半肝ブロックは対側の肝半球への正常な血流を維持するため.術中出血や術後の肝機能障害が少なく.肝硬変を併発した肝がん患者にとって有益なリラックスした手術ができる条件が整っています。
この方法の最大の利点は.肝臓の健常側の虚血を避け.門脈系のうっ血を防ぎ.肝臓を切除しても血行動態を安定させることができることです。 この流れの遮断により.明確な切除断端が得られ.術中に柔軟に適用することができます。 例えば.病変が肝右半分と肝左半分にまたがっている場合.右側の病変を切除する際には右の血管枝を遮断し.左側の病変を切除する際には左の血管枝を遮断します。
主な欠点は.閉塞していない肝臓の半分と閉塞した側の間に交通枝が存在するため.肝部の出血が時に非常に激しくなることがあることです。 出血を抑えるには.CVPを下げるか.総肝動脈を遮断し.同時に片側門脈を遮断するか.あるいは代わりにPringle法を用いることができる。 一方，この方法はPringle法に比べて難易度が高く，門脈肝の剥離に熟練した術者がいないと門脈後壁，中肝静脈の枝，尾状葉の血管，胆管などが容易に損傷してしまう．
Wuらは，この方法はB子やC子の肝硬変患者にも使用できると結論づけた。結論として，半肝ブロックはPringle法より有意に優れており，肝機能の回復が早く，合併症も少ないと考えられた．
結論として.半肝ブロックは肝硬変の患者さんに特に適しています。 ただし.腫瘍が肝門部に浸潤している場合.重度の肝十二指腸周囲の癒着（手術や化学塞栓療法によるもの）.門脈や肝動脈の解剖学的変異がある場合は使用しない。
肝分枝流遮断
肝分枝流遮断は.超音波ガイド下でがんが存在する肝分枝の門脈にバルーンカテーテルを挿入した後.生理食塩水を注入してバルーンを拡張し.該当する分枝を遮断します。 門脈管にメチレンブルーを注入し.染色された肝実質の背景に門脈管をより明確に識別することができる。 肝分割切除や肝分割複合切除を的確に行うことができる。 Jinrui Auらは，この方法がhemihepatic blockより優れていると結論づけた。 また.このブロックは連続的または断続的に実行することができます。
肝分枝流ブロックは.肝硬変の存在する肝周縁部の小さな肝細胞癌の切除に使用することができます。 病変肝の虚血性障害を最小限に抑え.切除するセグメントを正確に切除することができます。 門脈ルートは肝細胞癌の主な播種ルートであるため.この方法では門脈の枝に沿って成長する腫瘍を切除することができ.理論的には腫瘍の進行を阻止することができるのです。
IV.肝動脈の血流供給の半分を維持した上での流入肝血流閉塞
正常な肝臓への血液供給の70～75%は門脈から.酸素供給の40～60%は動脈血から供給されるので そこでDaiらは.門脈と肝動脈の血流分布の違いや酸素量の違いから.肝動脈の血液供給の半分を温存して肝臓への血流を遮断する方法を提案しました。 固有肝動脈を露出させ.左右の肝動脈を上方に遊離させる。 右半肝ブロックでは.門脈.総胆管.右肝動脈の周囲をカテーテルで締め付けます。 左肝血栓の場合.門脈.総胆管.左肝動脈の周囲にカテーテルを締め付けます。 これにより.手術中も健康な肝半分への動脈血供給が保たれます。 これにより.術中の出血を効果的に抑え.健常側の酸素需要量を確保することができます。 肝動脈は圧力勾配が高く.肝血管網の隅々まで十分に灌流できるのに対し.門脈は肝臓のすべての部位に酸素を供給できないことが明らかになっています。 門脈をクランプしても肝臓の酸素消費量はクランプ前のレベルを維持しており.肝動脈だけで肝臓に十分な酸素需要を供給できることがわかった。2006年に筆者はこの方法を用いて.肝細胞癌と肝血管腫の患者19人の肝切除を行い.術中出血も少なく術後の患者の肝機能へのダメージも少なく.良い結果を得ることができた。 Mu Zhenguoらは.この方法が全肝から肝への血流遮断より優れており.術後肝不全の予防に大きな意義があると報告しています。 手術の簡便さ.術中の出血コントロールの良さ.健常な半球の虚血や低酸素を避けることができることから.評価できる方法である。
V. 全肝血流遮断法
全肝血流遮断法は.無血肝切除法とも呼ばれています。 肝切除や重度の肝損傷時の出血やガス塞栓の抑制に有効な方法で.1978年にHuguetが困難な肝切除の14例で初めて報告したものである。 遮断される血管の順番は.腹部大動脈（横隔膜下の位置）.肝十字靭帯.下肝大静脈.下・上肝大静脈です。 オープニングはブロックと逆になっています。 ブロッキングは一時的な血行動態の変化を引き起こすため.患者によっては耐えられないことがあることに注意することが重要である。 そのため.血管の遮断と開放は徐々に行う必要があります。 全肝流量ブロックに体が適応できるかどうかを判断するために.短いプレブロック（5分）を行い.キネティックモニタリングで全肝流量ブロックが可能かどうか判断することが提案されている。 腹部大動脈を遮断することによる心室頻拍のリスクは.慎重な患者選択が必要であり.Michaelらは99人の患者に全肝遮断を行い.肝切除を行った。 腹部大動脈を閉塞すると下肢や腹部内臓の虚血や低酸素.さらには脊髄の虚血などが起こり.循環器への開口部を塞ぐことで生じる酸性の代謝物や腸管内毒素が生体に障害をもたらすと考えられている。 同時に.複合肝硬変の患者さんでは.後腹壁に静脈瘤があることが多く.遊離腹部大動脈は出血しやすい状態です。 この方法は.現在ではあまり使われていません。
VI.簡便な全肝血流ブロック
簡便な全肝ブロック法は.修正全肝ブロック法とも呼ばれる。 つまり.腹部大動脈を遮断することなく.術中に肝十字靭帯.上肝大静脈.下肝大静脈を遮断するのです。 この方法は.腹部大動脈を塞がないため.手術時間を短縮することができます。 しかし.腹部大動脈が遮断されていない場合には.全身の血行動態の変化はより大きくなります。 そのため.高度な麻酔技術が必要とされます。 術中の血流遮断は.静脈還流量と心拍出量の著しい減少（40～60％の減少）をもたらし.全身血管抵抗の80％増加.心拍数の50％増加を伴います。 心拍出量が50％以上.または平均動脈圧が30％以上低下した患者を.この方法に不耐性と定義しています。 耐容性のない患者には.完全な拡張の後にフローブロックを行うことが推奨される。 これは.これらの患者では前負荷が減少すると.心拍出量を増加させる副腎循環器系の反射が失われるからである。 この方法をYu Zhengpingらが常温で肝切除を行った12人の患者に適用したところ.全員が腫瘍の切除に成功した。 この方法は.全肝ブロックの操作を簡略化すると同時に.手術時間を短縮することができると考えられる。
この方法は.主に腫瘍が主肝静脈や下大静脈に近接している場合や浸潤している場合に用いられます。 また.下大静脈に腫瘍塞栓がある場合にも使用することがあり.この方法は塞栓の術中移動を防ぐことができます。 簡便な全肝ブロックにより.主肝静脈や下大静脈を安全に再建することができます。 Wang Qianらはこの方法で8例の肝切除を行ったが.術中出血を抑える利点はなく.術後合併症の発生率も高く.腫瘍が肝主静脈.大静脈に浸潤しているか大静脈に癌性塞栓を伴う場合のみ選択的に使用すべきと結論付けた [25]．
VII.大静脈の開存性を保つための全肝流遮断術
下大静脈と腹部大動脈を遮断することによる血行動態の変化を避けるため.大静脈の開存性を保ったまま全肝流遮断が提案されています。 この方法の利点は.大静脈の流れを乱すことなくガス塞栓や逆流性出血を回避できるため.術中の血行動態の変化が避けられることである。 しかし.この方法は簡便な全肝ブロックよりも複雑であり.Cherquiらは.第一肝門をブロックすると同時に肝静脈流をブロックすることにより.下大静脈ブロックに起因する心還流障害や血圧低下を回避しつつ.全肝流の制御という目的を達成できると結論づけた。 アミラーゼ.ビリルビン.ASTは全肝流遮断群で有意に増加した。 Zhou Weiらは.下大静脈の流れを確保するため.第2肝門領域に位置する腫瘍10例に第1肝門＋左・中・右肝静脈ブロック肝切除を行い.一部の患者には短肝静脈結紮術も施した。 下大静脈を遮断しない全肝血流遮断肝切除術は.下大静脈遮断による全身血行障害を回避しながら無血肝切除の目的を達成できると考えられており.より合理的な新手術である[28]。
VIII.体外式静脈迂回術における全肝血流遮断術
肝臓の門脈領域の複雑な手術には.今年から体外式静脈迂回術が適用されるようになりました。 門脈や下大静脈の血液を上大静脈に迂回させ.体幹下部や内臓のうっ血を回避します。 生体用ポンプを用い.第一肝門と上・下肝大静脈を遮断しながら.上腸間膜静脈と大腿静脈を「Y」字接続し.さらに腋窩静脈に迂回カテーテルを留置します。 Huguetらは.腫瘍が下大静脈や主要な肝静脈に浸潤している場合.全肝ブロックに耐えられない患者にこの方法が適していることを示唆している。
IX. まとめ
肝臓手術における肝流遮断の方法は.術前の画像所見に加え.患者の術前肝機能.術中探索での肝臓の病変の範囲と位置.肝静脈や下大静脈の侵襲の有無.患者の心肺状態.術者や麻酔医の経験や癖を考慮して選択する必要があります。 肝硬変のない患者や軽度の肝機能Aグレードの患者.腫瘍が小さい患者.推定手術時間が短い患者には.肝動脈血液供給の半分を温存するPringle法や肝流遮断法を用いることができ.シンプルで簡単に行えるという利点があります。 重症肝硬変.肝機能B度.腫瘍が大きい.手術が難しい.拡大した関節肝分節の半分近くより上の肝切除の患者には.半分肝流遮断法.または半分肝動脈血供給による流入肝流遮断法を選択し.健常側の肝臓への正常血液供給を確保し遮断時間を延長させることができる。 腫瘍が主肝静脈や大静脈に浸潤している場合は.全肝ブロック.修正全肝ブロック.大静脈の開存を保った全肝ブロックを選択することができる。