中国では.閉塞隅角緑内障が緑内障全体の約60％～80％を占めています。 緑内障の失明を減らすためには.早期診断.標準的な治療.治療効果の合理的な評価が社会経済的に非常に重要である[1]。 閉塞隅角緑内障の治療の大原則は手術であり.従来は房室角閉鎖や癒着の程度に応じて濾過手術かレーザーによる末梢虹彩切開術を選択するのが一般的であったが.近年は濾過手術に加え末梢虹彩切開術も行われるようになっている。 超音波白内障吸引術と眼内レンズ（IOL）挿入術の開発に伴い.手術機器や技術が洗練され.手術成績が向上し.合併症も徐々に減少し.この手術法は閉塞隅角緑内障の治療に用いられることが多くなり.大きな臨床効果を上げています[2]。 しかし.閉塞隅角緑内障患者における白内障手術は.眼科領域における論争の的の一つであった。 閉塞隅角緑内障では.白内障手術のみ.緑内障手術のみ.白内障・緑内障併用手術のいずれを行うべきか.白内障手術と緑内障手術のどちらを先に行うべきか.意見が分かれるところである。 閉塞隅角緑内障治療における超音波白内障吸引術と嚢内折りたたみ眼内レンズ移植術の治療効果やメカニズム.手術方法の選択.論争点などを簡単に紹介し.閉塞隅角緑内障治療における超音波白内障吸引術と嚢内折りたたみ眼内レンズ移植術の治療基準について事前に考察することを目的としています。 閉塞隅角緑内障の治療における超音波白内障摘出術の臨床効果は.1980年代に早くも文献で報告されており.嚢外白内障摘出術（ECCE）眼内レンズ挿入による眼圧低下と前房深度の増大が関連すると考えられていた。 超音波白内障吸引手術の普及.手術機器・技術の向上.手術成績の向上.合併症の減少に伴い.白内障嚢外摘出術を超音波乳剤に置き換える流れが進んでいます。 閉塞隅角緑内障の治療において.超音波乳化術とカプセル内眼内レンズ移植を併用した場合.眼圧の低下と安定性.乱視.組織損傷が少なく.視力の回復が早いことから.超音波の使用が徐々に広まってきています。 Hayashi Kらは.超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術の併用により眼圧が低下し.降圧薬の投与量が有意に減少し.24ヶ月以内に閉塞隅角緑内障で91.9％.開放隅角緑内障で72.9％の眼圧コントロール率が確認されたことを明らかにしました。 Altan Cらは.前房角の広い非緑内障患者49名53眼を数え.超音波乳化吸引術の6ヶ月後.全眼で眼圧の低下.前房深度の増加.房角の拡大を示し.統計的に有意であった。 また.白内障を合併した閉塞隅角緑内障の治療において.超音波白内障摘出術と後房眼内レンズ挿入術の併用が有効であると葛建らによって報告されており.閉塞隅角緑内障の治療においてかなりの価値があると考えられる。 Pereiraは超音波生体顕微鏡（UBM）を用い.超音波白内障吸引後に手術眼の虹彩中隔が後ろにずれ.前房が約8.50mm深くなり.房室角が約10°広がったことを示した。 超音波白内障吸引術は.手術外傷が少なく.術中の前房が安定し.手術操作が比較的閉鎖的であるため.術後の炎症反応の程度が大幅に低下し.低血圧合併症の発生率が低くなるという利点があります。また.内切開が角膜縁の1.5mm内にあるため.房室角に直接手術でダメージを与えることがなく.術後に末梢虹彩前癒着の発生が少なく.同時に前房角への外科手術の際に 前房隅角の手術効果により.術後数年間は手術眼の眼圧を大幅に下げることができ.閉塞隅角緑内障の有効な臨床治療法の一つとして徐々に浸透してきています。 (1) 単純瞳孔ブロック 閉塞隅角緑内障の前眼部の解剖学的構造は異常で.前眼部は狭く.水晶体は厚く.水晶体前・後部の直径は長く.瞳孔縁も前方にある。 狭い.あるいは閉じた心房角が形成される。 原発閉塞隅角緑内障では.繰り返される瞳孔ブロックが発症因子となる可能性があり.水晶体の位置も重要な要因のひとつとされています。 超音波乳化吸引術とカプセル内眼内レンズ移植術は.水晶体因子を除去し.閉塞隅角緑内障を病態から効果的に治療することができます。 (2) 単純非瞳孔ブロック型 心房角閉鎖機構の多様性：単純瞳孔ブロック型とは異なり.瞳孔縁が比較的後方に位置し.周辺虹彩は平坦であるが.心房角入口が急旋回して狭い.あるいは閉鎖した心房角を形成する患者.周辺虹彩が膨らんだ患者.前毛様体がある患者もいるが.狭い心房角は瞳孔ブロックとの関連性はないとされた。 超音波乳化吸引法による白内障摘出術に後房眼内レンズを挿入すると.水晶体虹彩隔壁が大きく後ろにずれ.前房深度が深くなり.虹彩周辺部の膨らみによる房室角閉鎖が緩和されます。 さらに.東洋人においては.前房が浅いことが閉塞隅角緑内障の重要な危険因子であることが文献で報告されている[16][17]。 (3)複数のメカニズムが共存する このグループの心房角閉鎖には.瞳孔遮断因子と非瞳孔遮断因子が複合的に関与している。 軽度の瞳孔ブロックでは.瞳孔ブロック型よりも虹彩根付着部の最前方4分の1で房室角が閉鎖し.その後他の部位で房室角が閉鎖し.おそらく最後方の房室角が最後に閉鎖して.臨床的に房室角のクリーピング癒着と呼ばれるものが生じやすくなります。 超音波白内障摘出術は.このような心房角癒着の改善にも有効である。 2.その他考えられる要因 (1)超音波白内障手術は閉鎖系手術であり.手術中に前房内の灌流液の圧力が房角に繰り返し衝突し.房角が再び開いたり癒着が減少したりすること。 (2) 術中に前房に粘弾性体を注入すると.房室角と海綿体網膜に衝撃を与え.分離させる効果がある。 (3) 白内障超音波吸引時には.心房水中にインターロイキンやプロスタグランジンなどの炎症性メディエーターが放出され.海綿体網膜細胞外マトリックスの分解を促進する効果があり.心房水の流出しやすさを高めることが可能であろう。 (4) 超音波自体が毛様体分泌機能の低下を引き起こす可能性がある。 減少のメカニズムは.（1）組織を貫通する過程で超音波を照射し.強膜のコラーゲン繊維を分解することです。 そのため.組織の損傷や変性.強膜の菲薄化.結膜の下に小水疱状の隙間が出現する。 房水は薄くなった強膜を透過し.結膜下小胞に流れ込んで吸収される。 超音波は毛様体上皮を破壊し.細胞の変性と壊死を引き起こす可能性があります。 残った細胞は無秩序になり.毛様体は萎縮し.心房液の分泌が減少する。 (iii) 強膜の瘢痕が収縮し.毛様体からの剥離と海綿体網膜の隙間が広がる。 眼房水の脈絡膜上腔への排出が増加し.海綿体網状膜の排出抵抗が減少する。 また.超音波の機械的効果（マイクロマッサージ）により.局所の血液循環を改善し.血液の透過性を高め.吸収を促進し.癒着を緩め.心房液の排出を容易にする。 閉塞隅角緑内障の治療の大原則は手術ですが.従来は前房隅角の癒着の程度により.虹彩切開術（前房隅角癒着＜1/2周＞）とろ過術（前房隅角癒着＜1/2周＞.最大耐用量でも安全域に眼圧コントロールできない）を選択する方法でしたが.近年はろ過術が主流となっています。 従来の抗緑内障濾過手術は.現代のトラベクレクトミーであり.濾胞線維化.浅い前房.低眼圧.白内障などの術後合併症がより多く発生するとされています。 トラベクレクトミー後の白内障の発生率は14％～48％と文献に報告されており.数ヶ月で発症するケースもあり.後房眼内レンズ挿入を伴う超音波白内障摘出を再度必要とすることも少なくありません。 超音波白内障手術とカプセル内眼内レンズ挿入術は.閉塞隅角緑内障の有効な治療法のひとつとなりつつある。 白内障を合併した閉塞隅角緑内障の患者さんに対して.超音波乳化吸引法による眼内レンズ挿入術を希望する声が高まっています。 しかし.視力に大きな影響を与える緑内障を併発した白内障の外科治療については.まだ標準的なモデルがありません。 現在.閉塞隅角緑内障に対する白内障超音波乳化吸引術と他の手術の組み合わせは.国内外問わず様々なものがあります。 緑内障を合併した白内障に対する一般的な手術方法としては.硬性眼内レンズまたは折りたたみ眼内レンズ挿入術とトラベクレクトミー（T-P）を併用した超音波白内障吸引術.眼内レンズ挿入術と非貫通トラベクロトミーまたは粘弾性シュレム管拡張術の併用.角膜切開超音波白内障吸引とトラベクロトミーの併用.折りたたみ眼内レンズ移植とトラベクロトミー併用.非貫通トラベクロトミー併用超音波白内障吸引術などがあります。 マイトマイシンcまたは5-フルオロウラシルと超音波白内障吸引術および折りたたみ式眼内レンズ挿入術を併用し.粘弾性チューブラーダイレーション（V-P）と上記の併用術を行うことです。 近年.白内障を合併した閉塞隅角緑内障の患者さんに対する手術方法について.さまざまな意見が出されています。 一般的には.フィルタリング手術後に白内障を摘出する方法.白内障とフィルタリング手術を併用する方法.白内障手術のみを行う方法の3つが主な管理方法です。 前房隅角癒着が1/2未満の急性閉塞隅角緑内障.前臨床.寛解期.慢性閉塞隅角緑内障の初期には.虹彩切開術かレーザー虹彩切開術が適応となる。 早期のレーザー虹彩切開術は安全で有効な場合もあるが [34], 術後の白内障形成が促進する場合がある。 中・高度の患者さんでは.従来は濾過手術が行われていましたが.前房が浅く.フィルターバブルの傷がつきやすく.眼圧コントロールが悪いため.白内障を合併しやすく.抗緑内障手術後すぐに再度白内障手術を行うことが多く.患者さんの苦痛や経済的負担が増加します。 複合手術は確実な効果があり.2回の手術を避けることができますが.手術操作が複雑なため.危険性や術後の合併症が増加します。 超音波白内障吸引術と眼内レンズ挿入術の組み合わせにより.厚さ5.5mmの人間の水晶体を厚さ1.0mm以下の眼内レンズに置き換えます。 しかし.白内障手術だけでは.術後の眼圧コントロールが悪くなり.再度フィルタリング手術が必要になることもあります。 したがって.白内障手術と組み合わせた緑内障に対する標準的なアプローチを選択することは.臨床的に検証されるべき重要な課題であるといえます。 閉塞隅角緑内障の治療において.白内障超音波乳化吸引術にカプセル内折りたたみ式眼内レンズ移植を併用することは大きな進歩ですが.手術適応.手術方法.房室開口や房水流出の回復度.眼圧の変動.視機能の回復については.さらに検討すべき事項があります。 しかし.手術の適応.手術方法.術後の心房開大の程度と心房流の回復の観察.眼圧の変動.視機能の回復など.いずれもさらなる検討が必要である。 現在の評価基準は.術前の眼圧.視力.視野.C/D.房室角.瞳孔の大きさと前後癒着の有無とその虹彩の調子.薬による正常範囲での眼圧コントロール能力.中心前房.周辺前房.後房の深さ.水晶体厚さなどです。 UBMとデジタル超音波円弧状スキャナAreemisは.臨床医に強力なツールを提供します。 前者は前眼部の静的イメージングシステム.後者は動的イメージングシステムで.臨床医が必要なデータを得てから意思決定するのに最適なシステムです。 白内障を合併した閉塞隅角緑内障に対する白内障超音波乳化吸引術とカプセル内眼内レンズ挿入術の適応選択と有効性の評価体制の確立が急がれる。 白内障を伴わない閉塞隅角緑内障における水晶体超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術については.さらなる検討が必要である。 また.進行性の視神経障害が明らかでない患者にはどのような術式を行うべきか.白内障に緑内障を合併したC/D=0.8〜0.9の進行性視野障害患者にはどのような術式を行うべきか.緑内障患者に対して神経ブロックが視神経に毒性を持つ可能性があるなら表面麻酔は比較的安全か.強膜トンネル切開か角膜切開か.上部切開か側頭部切開か.などである。 上切開か側切開か.トラベクレクトミーか前房角粘弾性剥離術を併用するか.術中に代謝拮抗剤を使用するか.ドレナージバルブを留置するかなど.まだ統一された判断はない。 今後.適応の選択.手術手技.有効性の評価についてさらに議論.検討.整理し.標準化.定量化されたシステムを形成することに意義があると考える。