造血幹細胞移植は.多くの悪性血液疾患に対して唯一可能な治療法であり.系統的な一連の治療からなる血液学上最もリスクの高い治療法であり.その各段階が患者の長期生存にとって極めて重要です。 この治療法には一連の体系的な治療が含まれ.その一つひとつが患者さんの長期生存に欠かせないものです。
一般に「出口」とは.白血球が正常に戻り.感染の危険性が著しく低下した後に層流病棟から患者を移すことを指しますが.これは移植を成功させるための基礎に過ぎず.その後.主に3つの分野で監視と治療が続く長い旅の第一歩となります。
移植片対宿主病のモニタリングと免疫抑制の調整
。
移植片対宿主病（GVHD）とは.一般に「拒絶反応」と呼ばれ.患者さんに移植した後にHLA（ヒト白血球抗原）の違いにより.ドナーの細胞がレシピエントの臓器を免疫攻撃することをいいます。 HLAの一致率が高いほど重度の拒絶反応の発生率は低く.逆にHLAの一致率が低いほど重度の拒絶反応の発生率は高くなります。
完全な兄弟姉妹の一致は可能な限り最高の一致であり.ヘミ接合体の一致は可能な限り最悪の一致である。 移植の際.医師は移植片対宿主病の予防のために.交配状態に応じて異なる強さの免疫抑制剤を選択する。 しかし.免疫抑制剤の予防投与を行っても.一定の割合で拒絶反応を起こす患者さんがいます。
急性拒絶反応
。
3ヶ月以内に起こる拒絶反応を急性拒絶反応と呼びます。 急性拒絶反応は.発疹.下痢.肝機能障害などが特徴で.非常に危険であり.重症の場合は死に至ることもある。 肝機能は通常.生化学的な血液検査で得られますが.患者としての自己観察は主に発疹や下痢に注意することで.医師が病状を判断するのに非常に役に立ちます。
- 発疹
。
患者さんは.毎日体を洗うときに発疹があるかどうか.発疹の形.ひっかき傷や痛みの有無.大きさが増えたり減ったりしていないかなどを確認する必要があります。
- 下痢
。
。
下痢は拒絶反応のほか.不適切な食事.腸内細菌やウイルス感染などが原因となることがあり.原因によって治療法が全く異なるため.移植後に下痢が発症したら.非常に慎重な鑑別診断が必要です。
そのため.患者さんには退院後も清潔な食事を維持するようアドバイスし.食事の不備による下痢を避けるため.適宜.徐々に通常の食事に移行していく必要があります。 下痢の場合は.便の色.性状.出血や粘膜を伴うかどうか.腹痛を伴うかどうか.腹痛の場所.持続時間.悪化と緩和のパターンなどに注意する必要があります。
医師への協力としては.下痢の発生時期.性状.量を正確に記録する.水洗トイレではなくおまるで便を出す.便と尿をなるべく分ける.計量カップで便の量を測る.写真を撮るなどが重要です。
便が水っぽく.スカスカな場合は.スカスカの量だけでなく.総量を記録します。 腹痛の軽減.便の水様成分の減少.便の回数の減少は.病気の改善を示唆し.その逆もまた然りである。 重篤な急性拒絶反応には入院が必要。
慢性拒絶反応
移植後3ヶ月経っても拒絶反応が起こることがあり.これを慢性拒絶反応と呼びます。 慢性拒絶反応は急性拒絶反応ほど危険ではありませんが.ゆっくりと発生し.進行し続けるため.患者さんのQOLや長期生存に影響を与える可能性があります。 一般的な症状としては.乾燥の兆候（ドライマウス.ドライアイ）.発疹.肝機能障害.消化不良.慢性肺機能障害などです。
この時.患者さんは通常外来で経過観察され.治療は主に免疫抑制剤の投与量を調整することで行われます。 したがって.患者さんは自己免疫抑制剤の投与量を熟知し.投与量の変化と増減の理由を詳細に記録し.外来で定期的にフォローアップすることが望まれます。
悪性腫瘍の再発のモニタリング
。
同種造血幹細胞移植（allo-HSCT）は悪性血液疾患に対する最も強力な治療法ですが.それでも移植後に再発する患者さんがおり.特に移植前に完全寛解に至らなかった患者さんには注意が必要です。 移植後に一旦再発すると.その後の治療が制限され.移植後の患者さんの生存を左右する最も重要な原因となるため.綿密なモニタリングが必要です。
モニタリングには.微小残存病変（MRD）の検出と骨髄キメラの検出が含まれます。
- 前者は.骨髄塗抹標本.フローサイトメトリー.分子生物学的手法により.患者さんの体内に残存する腫瘍細胞を検出するものです
- 後者は主に移植後の患者の造血細胞の供給源を特定するもので.移植後に少なくとも95％以上がドナー由来の細胞でなければならず.そうでなければ疾患再発の可能性を示唆するものである。
。
早期発見と介入は.移植後の再発死亡率を減らす鍵です。 したがって.悪性血液疾患の患者さんには.移植後1年目は毎月.2年目は2ヶ月ごと.3年目は3～6ヶ月ごと.その後は移植後5年まで毎年.骨吸引検査を受けることが推奨されます。
また.リンパ腫などの固形腫瘍の患者さんは.骨髄の状態を観察するだけでなく.病変部の強化CT（電子コンピューター断層撮影）やPET/CT（陽電子放射型コンピューター断層撮影）を定期的に受けることが必要です。
各種感染症のモニタリング
。
造血幹細胞移植患者は.過去の大量放射線療法.化学療法.移植後の免疫抑制などにより免疫力が低下しており.様々な日和見感染症にかかりやすい。すなわち.免疫力のない人には病原性のない.あるいは低い病原体が.移植後の患者には深刻な感染症を引き起こすことがあるのだ。
その中でも最も多いのが肺感染症で.病原体は細菌.真菌（アスペルギルス.エルシニア肺炎などを含む）.ウイルス（サイトメガロウイルスなど）があり.重症肺感染症は移植後の患者さんの非再発死亡原因の中で最も多くなっています。 活動後に発熱.咳.痰.息切れがある患者さんは.速やかに受診し.肺CT検査を受け.必要に応じて入院してください。
出血性膀胱炎は.移植後早期によく見られる合併症で.主に頻尿.切迫感.疼痛が現れ.血尿や重症の場合は尿閉になることもあります。 移植後膀胱炎は.主にウイルス感染（ポリオーマウイルスが最も多い）により引き起こされ.通常.症状は2週間から1カ月程度で自己完結し.特効薬はない。 水をたくさん飲んで尿をアルカリ化し.1日の量を3000～5000mlに保つと.つらい症状が緩和されます。
また.移植後の感染症としては.腸炎や帯状疱疹が比較的多くみられます。 抗ウイルス剤.真菌剤.ニューモシスチスの予防は.十分に健康な患者では.移植後1年まで.あるいは少なくとも免疫抑制剤が中止されるまで.定期的に行う必要がある。