総胆管結石を合併した胆嚢結石は肝胆膵外科の代表的な疾患であり.その治療の古典的な方法は開腹胆嚢摘出術とT字管ドレナージで.これまで一次病院ではこの方法がとられてきた。この方法は.一次診療の病院でも行われてきました。患者の入院期間が長く.「T」の留置時間も長いため.消化液の喪失.局所感染.痛みなどの不都合が生じることが多い。胆道鏡の登場は.治療に恩恵をもたらしました。胆道鏡のガイド下で総胆管を一段階で縫合することにより，”T “チューブを携帯する不便さを回避し，患者のQOLを向上させることができる。我々は50名の患者に対し，術中の特殊な状況に応じて選択的に一期縫合を行ったので，以下に報告する。
I. 臨床データ
2003 年 12 月から 2013 年 5 月まで，陝西省富城県病院で 185 例の胆管切開術を行い，135 例に術後「T」チューブを留置した。手術中.男性32例.女性18例.32～65歳.平均年齢（43.7±19.5歳）.疾患期間1～10年の50例を対象に.それぞれの状態に応じて選択的に1段階で縫合した。症例選択基準
(1)最近.重大な心窩部痛や急性発作の既往がないこと。
(2) 総胆管結石を合併した術前胆嚢結石が上腹部超音波検査およびMRCP検査で確認された。
(3) 術前の総胆管の拡張（内径1.0cm以上）。
(4) 総ビリルビン100μmol/L，直接ビリルビン65μmol/Lの術前黄疸がある。
(5) 全例に上腹部胆道手術の既往がない。
(6) I度高血圧で理想的な血圧コントロールが可能な複合型高血圧患者.血糖値が7.0mmol/L未満で6ヶ月以上安定している糖尿病患者。
(7) 低蛋白血症の既往がなく.治療のためのホルモン剤を長期に使用していない者。
II. 手術方法
仰臥位で気管挿管による全身麻酔を採用し.切開は腹直筋横の正中切開で10～15cmの長さを選択した。術中胆道鏡は左右の肝管と総胆管下部をルーチンに探索し.胆道鏡がOddi括約筋をスムーズに通過して十二指腸に入り.直視下で残石が生じないことを標準とした。
盲目的な結石摘出や胆道プローブの繰り返しによる胆管の浮腫や出血.胆管の機械的損傷による偽路の発生は手術中に禁忌とされている。F10-F12カテーテルで胆管内の沈殿物様小結石を繰り返し洗浄し.胆管内に結石が残存しないことを確認した。
胆管鏡検査で十二指腸までスムーズにアクセスし.残存結石を除去した後.5-0吸収性非侵襲性縫合糸で総胆管切開部を完全外水平マットレス縫合.肝十二指腸靭帯漿膜に最終縫合した [1]. 縫合後.腹腔内に著しい胆汁漏出.出血は確認されなかった。卵円孔にポーラスラテックス製ドレナージチューブをルーチンに装着し.切開部を重層的に閉じた。
III. 術後管理
術後2日目に消化管減圧を中止し.Oddi括約筋の弛緩を促進し.胆道圧を下げ.胆汁漏出の可能性を減らすために50％硫酸マグネシウム溶液を1日3回.経口投与する。ドレナージチューブの排液量と性状をよく観察し.デキサメタゾン5～10mg/日を3日以内に少量静注し.胆道浮腫を十分に軽減し.胆道摘出による急性胆道炎.急性膵炎の再発を予防する。
考察
総胆管結石に続発する胆嚢結石の発生率は.海外の文献では10％-15％ [2] .中国では5％-29％.平均18％ [3] と報告されている。胆道鏡検査.胆嚢摘出術.結石除去のための胆管切開術.T字管ドレナージなどがない時代には.術者の臨床経験のみで胆道プローブや砕石器で盲目的に胆管を探り.胆管内の病変.特に遠位オディ括約筋の機能.肝内胆管の状態などが把握されていないのが現状であった。術後の胆道感染.胆道膵炎.胆道出血.結石遺残.胆汁漏.切開部感染.遠隔胆道狭窄.結石再発などの合併症の発生率は高いです。
同時に.”T “チューブをルーチンに設置すると.水電解質障害.消化器機能障害.逆行性胆道感染.”T “チューブ脱臼などの不都合が生じやすく.患者の痛みが増し.入院期間が長引き.患者のQOLに深刻な影響を与える[4 患者のQOLは深刻に影響し.入院費も増加させる[4]。さらに.臨床研究によると.”T “字管ドレナージに関連する合併症率は15.3％であることが示されています［5］。
光ファイバー胆管鏡装置の出現と改良に伴い，縫合材料の更新と縫合技術の継続的な改善により，一期胆管縫合はより安全で確実なものとなっています。術中胆道鏡は胆管内の病変を直接視認することができるため.残存胆管結石の発生率が大幅に低下し.胆管浮腫や胆管盲検による損傷が軽減し.内視鏡的胆管結石摘出の成功率が高く.胆管治療の見通しが広くなっている[6]。
当院の症例群50名の治療経験から.総胆管探査の一期縫合は胆汁の腸管への進入を容易にし.水電解質バランスの維持だけでなく腸管での栄養吸収を促進し.Tチューブ留置に伴う合併症を回避.治療期間の短縮.患者の苦痛と経済的負担を軽減することがわかりました[7]。胆管一期縫合のポイントは.適切な症例を選択することであり.手術前に患者の全身状態を総合的に判断する必要がある。
当院の経験では，一期縫合の症例選定は以下の条件を兼ね備えている必要がある。
1.胆管造影が陰性である。
胆道鏡検査で胆管内の結石が完全に除去されている。
総胆管内径が1.0cm以上である。
胆管下端は開存しており.Oddi括約筋は良好に機能している。胆管に重篤な炎症，浮腫，瘢痕，狭窄を認めない．
胆管縫合後の緊張がない.あるいは少ないこと。
(6) 手術中に胆管に繰り返しプロービングや機械的損傷がない。
(7) 術中胆管鏡検査で憩室や仮道管が生じないこと。
術中では以下の原則を厳守する。
総胆管一期縫合前に.左右肝管.各分岐胆管.総胆管下部を胆管鏡で十分に観察し.直視下で結石を除去し.胆道出血や胆道損傷を生じないようにすること。
総胆管壁の術後治癒に影響を与えないよう.②総胆管壁の血流を損なわないよう.過度の剥離を避ける。
術後の胆道狭窄や再発結石の発生を抑えるため.③縫合は5-0吸収性非侵襲性縫合糸を用い.総胆管切開部は全層外水平マットレス縫合で閉鎖した。
縫合は無緊張.均一.適度.さらに肝十二指腸靭帯漿膜の封入を原則とした。
術後翌日からカテーテル用に50％硫酸マグネシウム溶液を経口投与し.胆道圧を下げ.Oddi括約筋の弛緩を促す。
6多孔質ラテックス製ドレナージチューブをルーチンに卵円孔に留置し，ドレナージ液の量や性状により抜去時期を決定した．
以上より，総胆管一期縫合術は従来の胆管切開術やT字ドレナージに比べ，T字管留置による不快感の軽減，患者の回復期間の大幅短縮，術後のQOL向上，患者の入院費軽減に有効であることがわかった。胆管切開手術の適応と禁忌を合理的にマスターし.胆管縫合の技術と手技を巧みに習得し.術後の観察とケアをきめ細かく行うことができれば.胆管切開手術は成功する可能性が高いのです。総胆管切除術の一段階縫合は，総胆管結石の治療においてより大きな臨床応用価値を発揮し，臨床的な普及と応用に価値がある。