ご存知のように.脳卒中は中高年の健康と生命を脅かす大きな病気の一つであり.現在.人間の死因の第2位を占めています。 2008年に衛生部が発表した第3回全国死因調査において.脳卒中（136.64/10万人）が悪性腫瘍（135.88/10万人）を抜いて中国の死因の第1位となりました。
現在.中国における脳卒中の発症率は120-180/10万人.有病率は400-700/10万人.新患は年間200万人以上.死亡は年間150万人以上.生存者は600-700万人.2/3は程度の差こそあれ障害を抱えており.その高い罹患率と死亡率.障害率は社会と家族に大きな負担を与えています。 脳卒中による疾病の負担を軽減する最善の方法は.予防.特に一次予防であり.脳卒中の危険因子に積極的かつ早期に介入し.脳卒中の発症を抑制することです。
また.2013年12月には.JNC8（Joint National Committee 8）とAHA/ACCから.心血管疾患と合併症のリスクを低減するために高血圧を管理・コントロールするためのガイドラインが発表されました。 それぞれのガイドラインは.程度の差こそあれ.脳卒中の負担を軽減するものであり.これらのガイドラインの公表は大きな前進といえますが.疑問がないわけではありません。
診療ガイドラインの新たな提言と変更点
1.心血管系リスク評価に関する新ガイドライン
11月12日.ACCとAHAは共同で「2013 ACC/AHA Guidelines for Cardiovascular Risk Assessment（心血管リスク評価ガイドライン）」を発表しました。 このガイドラインでは.動脈硬化に関連するイベントの10年リスクを主要な関心事とし.コレステロールなどの個々の目標値を達成する必要性を強調していません。 また.このガイドラインは.リスク予測のための追加公式を提供し.異なる集団や重要な介入においてリスクのある個人を特定する方法を提案しています。
一部の学識経験者は.ACC/AHAの心血管疾患リスク評価のアプローチについて.疾患リスクを75〜150％過大評価し.ほとんどの患者が不必要なスタチン治療を受けることになるとして疑問を呈しているが.世界人口の1/3が心血管疾患で死亡.60％が心血管イベントを経験しており.ガイドラインがリスクのある人にスタチン投与を推奨することは妥当であると考えられる。
わが国では.このリスク評価モデルを校正し.コホートを再研究して.わが国の人口に基づいた予測モデルを作成し.効果的な予防を行う必要があります。 このガイドラインをめぐる論争にもかかわらず.多くの概念的な進歩があり.最も重要なのは.個々の危険因子を強調せず.患者全体に焦点を当て.全体的なリスクを低減することを目的としていることである。 以前のガイドラインからの顕著な変更点は.総合的なリスク評価のための特定のモデルを支持することと.CIMTを測定することの役割が減少したことである。
2.脂質の低下
新ガイドラインでは.脂質低下療法を簡略化し.スタチン以外の薬剤が心血管イベントや脳卒中を減らすというエビデンスが少ないため.スタチン療法の使用を強調しています。新ガイドラインでは.全体的なエビデンスの欠如と有害事象に関する懸念から.LDLコレステロールの治療は対象外となっています。
ATP3ガイドラインの2004年版アップデートからの最も大きな変更点は.患者が4つのカテゴリーのどれに該当するかを決めるのは医師であること.LDLコレステロールの治療目標を達成するために薬の量を調整するのではなく.中強度または高強度のスタチンで治療すること.特定のLDLコレステロールの治療目標が達成されたかどうかではなく.追跡調査として脂質検査で治療アドヒアランスを評価することである。 治療の目標
以下の4つのグループにはスタチン治療を行うべきである。
(i) 臨床的動脈硬化性心疾患（ASCVD）患者は.高強度（75歳未満）または中強度（75歳以上）でスタチン療法を受けるべきである。
(ii) LDLコレステロール値が190 mg/dL以上の患者には.高強度スタチン治療を行うこと。
(iii) 40～75歳の糖尿病患者で.LDLコレステロール値が70～189mg/dLであり.臨床的ASCVDがない場合.少なくとも中強度のスタチン治療を受けるべきである（ASCVDの推定10年リスクが7.5％以上の場合は高強度のスタチン治療もあり得る）。
臨床的なASCVDや糖尿病はないが.LDLコレステロール値が70-189mg/dLで.ASCVDの推定10年リスクが7.5%以上の患者には.中強度または高強度のスタチン療法を行うべきである。 1-4群のスタチン治療が適さない一部の患者に対しては.高感度CRP（hs-CRP）.冠動脈石灰化スコア（CAC）.足関節上腕血圧比（ABI）などの他の因子を考慮して.医師が治療方針を決定する際の一助とすべきである。
本ガイドラインは.従来のNational Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel Criteria, Third Edition（NCEP ATP III ）とは異なり.ASCVDリスク全体ではなく.心血管リスク評価システムのフラミンガム心臓研究の結果.冠動脈危険因子または冠動脈疾患の虚血.LDL-C基準値.そして.新ガイドラインとは対照的にATP IIIは.特定のLDL-C治療目標を組み込んでいます。
ATP IIIと新しいガイドラインの両方が.冠動脈性心疾患または糖尿病や症候性頸動脈アテローム性動脈硬化症などのその他の高リスクの治療に対してスタチンを推奨しています。 これらのグループでは.スタチン治療が初発の意志脳卒中のリスクを約20％減少させる。 また.新ガイドラインでは.スタチン療法の適用を拡大しています（ASCVDを発症していない.糖尿病患者の10年予測心血管系イベントリスク7.5％以上）。
3.血圧のコントロール
JNC8では.60歳以上の高齢者の血圧低下目標は150/90mmHg未満（強く推奨.レベルA）.専門家の意見や臨床状況（例：治療収縮期血圧目標140mmHg未満を達成し.患者が耐えられる）に基づき.140/90mmHg未満とすることを推奨する。
ACC/AHA/CDCが発表した科学的勧告では.収縮期血圧≧140mmHgまたは拡張期血圧≧90mmHgを高血圧の定義としており.JNC7/8が定義した以前の高血圧レベルの値と一致している。 薬物療法では.すべての年齢層で初期治療にサイアザイド系利尿薬（（ヒドロクロロチアジド））とアンジオテンシナーゼ変換酵素阻害薬（ACEI）（レノプリル：妊娠可能年齢の女性を除く）が推奨されます。
慢性腎臓病や糖尿病のある患者の降圧目標は140/90mmHg未満（専門家の意見に基づく.グレードE）；黒人を除く一般集団（糖尿病患者を含む）；初期の降圧療法にはサイアザイド系利尿薬.カルシウム拮抗薬（CCB）.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）が必要（中程度の推奨度 グレードB）。
黒人一般（糖尿病患者を含む）の場合.初期降圧療法としては.チアジド系利尿薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（CCB）（黒人一般：中程度に推奨.グレードB.糖尿病患者：軽度に推奨.グレードC）.β遮断薬は初期療法としてもCCEIやCCBとの併用も推奨されていない。
懸念事項
上述のように.ACC/AHAガイドラインの開発者は.Global Prediction Calculatorがヒスパニック系アメリカ人.アジア人.アメリカインディアンなどの特定の人種や民族の集団に適用されない可能性があるため.リスクを過大評価することがあり.一次予防としてのスタチン類の過剰使用につながる可能性が高いことを認めている。 これは.孤立性心不全や腎不全など.スタチンを過剰に使用しても効果が得られない集団があるため.重要な問題である。 あるいは.ある特定の臨床状況においては.臨床データをそのまま脂質低下療法に応用することも可能です。
ACC/AHA/CDCの科学的勧告とは対照的に.JNC 8は140/90mmHg未満という長期削減目標から外れている。 血圧と脳卒中リスクの関係は≧115/75mmHgで持続する。 JNC 8は血圧管理の目標値として150/90mmHg未満を推奨し.不用意なアプローチとして.集団における脳卒中発症率を高める可能性があるとした。 血圧コントロールの目標値や治療法に関するAHA/CDCとJNC 8の科学的勧告の食い違いは.医療従事者.納税者.一般市民を混乱させることになる。
その他.脳卒中予防への示唆
新ガイドラインでは.脳卒中をASCVDの主要評価項目として.脳卒中の予防（一次予防または二次予防）およびタイプ（出血性または虚血性脳卒中のサブタイプ）に関して.スタチン治療および血圧コントロール目標の状況については特に言及されていない。 高リスク群（ASCVDおよび糖尿病患者）におけるスタチンの使用は脳卒中のリスクを低減するが.それ以外の集団における脳卒中一次予防の役割は不明である。
最近のメタ解析によると.危険因子を持つ人とリスクの低い人を含めたCVDの一次予防のためのスタチンの使用は.脳卒中イベントを22％.全死亡を14％.致死性および非致死性の心血管イベントを25％.致死性および非致死性の冠動脈イベントを27％有意に減少させたとされています。 これらは.さまざまな集団でスタチンが広く使用されていることを示す証拠となります。 心原性脳梗塞患者には.ACC/AHAの新スタチン投与基準を満たさないため.現在スタチンは使用されていない。
高血圧は脳卒中予防において最も重要かつコントロール可能な唯一の危険因子であり.収縮期および拡張期血圧が低いと一般集団では心血管合併症を引き起こすが.脳卒中合併症には至らないことから.血圧と血管危険因子にはJ型の関係がないことが議論されている。 米国では.過去数十年の間に.国民の血圧レベルのコントロールにより.脳卒中関連疾患による死亡率のほとんどが減少しており.脳卒中の初発・再発予防のための具体的な減少目標を設定することが重要である。
現在のAHA脳卒中二次予防ガイドラインでは.血圧の低下目標や140/90mmHg未満でどの程度まで考慮すべきかは不明確である。 Secondary Prevention of Subcortical Stroke Studyの結果から.最近のラクナ脳梗塞患者では130mmHg未満の血圧低下目標は安全で.有益である可能性があることが示唆された。 新しいガイドラインは臨床的な意思決定に不可欠なものですが.それでも固有の限界があり.具体的な状況に応じて異なる治療法を選択する必要があります。