母親：49歳.2014年1月入院.術前診断はマルファン症候群大動脈縮瘤A3C型.重症大動脈弁閉鎖不全。2014年1月3日全身麻酔下に右腋窩動脈より挿管。 大動脈基部置換術（Bentall）＋全弓部ステント留置術（SUN’s）を深部低体温停止循環で施行した。 半月入院後退院し，1年間経過観察したが，他部位での巻き込みの再発や脳血管イベントはなかった．
息子：25歳。2015年1月14日入院。術前診断はMarfan症候群大動脈縮瘤A3S型.重症大動脈弁閉鎖不全.両側肺胞.自然気胸。2015年1月23日全身麻酔下体外循環にて大動脈根置換術（Bentall）＋結紮による両側肺胞切除術が施行された。 手術の翌日。 彼は目を覚まし.抜管した。 北京安貞病院心臓外科センター 宋世秋氏
マルファン症候群は.先天性中胚葉異形成症で.常染色体優性遺伝.一部常染色体劣性遺伝する遺伝性結合組織疾患である。 本症候群は.主に骨格系.循環器系.眼球系の組織を侵し.臨床症状は多彩で.人口10万人あたり約4人の有病率とされています。 1896年にフランスの小児科医Antoineによって初めて報告され.その後も同様の症例が報告され.1931年に正式にMarfan症候群と呼ばれるようになった。
本疾患は家族内で発症する傾向があり.常染色体優性である。 発症に人種差はなく.小児から成人まで見られる。
本疾患は常染色体優性遺伝し.心内膜.弁.大血管.骨などの多くの組織にコンドロイチン硫酸AまたはCなどのムコ多糖が蓄積し.弾性線維などの結合組織繊維の構造と機能に影響を与え.対応する臓器の発達不良と機能異常が生じることが特徴である。 Abrahamら（1982）は.大動脈エラスチンの異常.ブラジキニンやイソグラヌリンの減少.それに伴うリジル残基の増加が主な変化であり.尿中ヒドロキシプロリン排泄量の増加.血中ムチンやムコ多糖の増加も同様であるとした。
この患者の尿中ヒドロキシプロリン排泄量の増加は.本疾患が弾性線維の欠乏.すなわちコラーゲン代謝の異常であることを示す証拠であり.家系的に優性遺伝素因があることが証明されています。 結合組織繊維は体の組織構造の重要な構成要素であるため.異常が生じると.全身の臓器（中胚葉組織）.特に骨格系や循環器系に影響を与える可能性があります。 四肢.指.肋骨の管状骨が縦軸方向に過剰に成長するのは.クモ指や陥没胸椎.舟状胸椎の場合と同様で.おそらく骨膜の繊維成分の欠損の結果であると考えられる。 大動脈と肺動脈の中層に酸性のムコ多糖類の沈着がある。 本疾患は家族性であり.常染色体優性遺伝をする。
人種差はなく.小児に多い病気ですが.成人にも見られます。 ほとんどの患者さんは生まれつきの症状で.体幹が細く未発達で皮下脂肪が薄く.年老いた悲しい外見をしています。
骨格の変化
この症候群の患者さんは.手足.特に指（足先）が細長いのが特徴です。 体幹は側湾や突出により短くなり.四肢は蜘蛛の足のように細長く見えるため.蜘蛛指と呼ばれるようになることもある（図1）。 筋緊張は低下し.関節の動きが活発になり.例外的に可動域が広がることもありますが.脱臼することは稀です。 頭部は長く.額は丸く凸状で.胸骨の変形は漏斗胸や鶏胸.肩甲骨の翼状隆起など.胸郭の過成長が原因であることが多くなっています。 全身性結合組織異常は.関節包.靭帯.腱および筋肉膜に関与することがあり.関節脱臼の繰り返し.扁平足またはハイアーチの足.高い口蓋アーチおよび不揃いの歯になることがあります。 マルファン症候群の一般的な検査は以下の通りです。
(1) 中手骨指数：両手の後前方X線写真上で.人差し指.中指.薬指.小指の4本の中手骨の平均長さを4本の中手骨の平均幅で割り.正常者では8未満.本症の男性で8.4以上.女性で9.2以上の値を得る。
(2) 親指サイン：患者の親指をくわえさせ.掌にはさみ.まっすぐにして拳を握らせる。 伸展した親指が明らかに尺骨縁を越えている場合は陽性です。
(3）Wrist sign：橈骨線条体近位端の対側手首を片方の手で持ち.親指と小指で囲んで1週間放置する。
皮膚の変化
最も一般的な皮膚症状は.スキンラインの広がりや萎縮性スキンラインです。 これらの皮膚異常は.身体の多くの部位.特に胸部.肩の三角筋領域.大腿部に見られます。
循環器系異常
循環器系の異常としては.特発性大動脈拡張症.大動脈縮流瘤.僧帽弁異常などがあげられる。 時には大動脈弁と僧帽弁の両方の病変が発生することもあります。 また.急性大動脈解離や動脈瘤の形成は.外傷.高血圧.妊娠などが引き金となることがあります。 大動脈弁と僧帽弁の病変に加えて.時に三尖弁の病変が生じることがあります。 大動脈の拡張は常に上行大動脈で起こりますが.動脈瘤の拡張.巻き込み動脈瘤の形成や破裂は胸部および腹部大動脈でも起こり得ます。 その他.稀な心血管合併症として.フォーレ洞や肺動脈の拡張.総頸動脈や脾動脈などの大動脈主枝の拡張.心内膜繊維性大動脈瘤の破裂.心不全が本症候群の主な死因である。
眼球の変化
最も特徴的な症状は.水晶体脱臼または半脱臼で.患者の約3/4が両側性である。 脱臼は様々な要因で起こります。 目が大きく.結晶が小さいと.眼窩周囲の拡大.懸垂靭帯の伸展.毛様体形成不全.懸垂靭帯と水晶体との付着部の異常が生じます。 また.本症候群では.強度近視.緑内障.網膜剥離.虹彩炎などの眼球異常が見られることもあります。 これらの眼病変は.水晶体の脱臼よりも深刻な影響を眼に与える。 強膜 異常は青い強膜として現れる。 角膜の過成長.網膜色素変性症.脈絡膜硬化症.斜視.眼振.眼瞼痙攣.前眼部浅層化が起こることもある
神経系病変
本症候群の神経症状は.他の先天性リウマチ性疾患と同様に脳血管奇形に起因し.内頚動脈瘤による圧迫症状瘤によるくも膜下出血や大発作として現れる。 また.マルファン症候群の患者さんは.二分脊椎症.脊髄膨隆症.脊髄海綿体症を発症することがあります。 重症筋無力症に伴う筋緊張低下は.本症候群の最も一般的な神経筋症状である。 また.少数の患者さんには.精神遅滞や認知症が見られる場合があります。
合併症
循環器系の合併症としては.特発性大動脈拡張症.大動脈弁狭窄症.大動脈縮流瘤.僧帽弁異常などがあげられます。
2.眼病変としては.水晶体の脱臼や亜脱臼.強度近視.緑内障.網膜剥離.虹彩炎などが考えられる。
3.くも膜下出血や内頚動脈瘤.大発作などの神経病変を合併することがあります。 また.マルファン症候群の患者さんは.二分脊椎症.脊髄膨隆症.脊髄海綿体症を発症することがあります。
7 検体検査
1.スリットランプ検査で水晶体エクスタシーの有無を確認する。
2.X線：指骨の伸長.中手骨指数≧8.4.（右第2-5中手骨の長さと幅の比）.正常は5.5-8.0。
3. 心エコー：大動脈基部拡張.大動脈弁閉鎖不全.その他合併する心臓の異常が見られる。
4.CT.MRI。 心エコーよりも精度が高い。
8 診断
1.本症の診断は.以下を基準に行われます。
(1)特異な骨格の変化.すなわち.特に指と中手骨に細長い管状骨が見られる。 骨皮質は薄く細長く.クモのように変化している。
(2) 先天性心血管系異常
(3)眼症状。
(4)家族歴。
不完全型マルファン症候群の診断は.上記の4つの臨床基準のうち.最初の3つの変化のうち.2つだけを認めることで確定することができます。
2.Mckusick（1995）は.マルファン症候群の心血管系の異常を次のように挙げている。
(1) 大動脈拡張（上行・下行大動脈）.大動脈縮径.大動脈弁狭窄症.動脈管開存症など。
(2) 肺動脈異常（肺動脈拡張症.肺動脈瘤）。
(3) 中隔欠損（心房中隔欠損.心室中隔欠損）。
(4) 弁膜症異常とそれに伴う亜急性細菌性心内膜炎。
鑑別診断
以下の疾患との鑑別が必要です。
1.愛壇症候群 四肢の過成長や関節過多の症状が見られるが.マルファン症候群では皮膚や血管の脆弱性.皮膚の過伸展の症状は見られない。
2.弾性偽性黄色腫症 大動脈瘤や弛緩性病変を生じることがある 病変は丘疹状または斑状で.点状.円形または楕円形によく分 類され.あるいは斑状に融合し.局所的に隆起してい る。 関節隆起や四肢の骨菲薄化.スパイダーフィンガーは見られません。
ホモシスチン尿症はメチオニン代謝の先天性異常であり.結晶転位.四肢胸郭異常.脊椎異常などを伴うことがあります。 しかし.全身性骨粗鬆症.血管塞栓症.無反応などの排尿異常はマルファン症候群では認められません。
9 処理
特定の治療法はなく.眼球の異常は適切な手術や薬物療法で治療することができます。 大動脈病変では.プロプラノロール（トレチノイン）を投与することで.心室のドレナージと圧を下げ.大動脈壁へのショックを軽減し.大動脈基部拡張の発生を遅らせ.大動脈縮瘤を予防することができる 思春期前の女性患者では.エストロゲンとプロゲステロンを投与することで思春期の進行を進め.過剰成長による側彎変形を予防できる 重症胸部・脊椎変形患者において.以下のように 中等度の大動脈弁閉鎖不全症や大動脈起始部の著しい拡張がある患者さんは.外科的な治療が行われることがあります。
10 予後と予防
予後について
予後は良好で.ほとんどの患者さんが中年まで生存し.大動脈瘤の破裂や心不全で亡くなることも少なくありません。
マルファン症候群と診断された患者さんは.大動脈縮窄が検出された場合.大規模な大動脈逆流がある場合.左心室が拡大した場合.上行大動脈の直径が5CMより大きい場合.6ヶ月以内に上行大動脈の直径が5mm増加した場合.定期的に診察し外科的に治療すべきと考えます。 現在.筆者の外科グループでは.大動脈輪状動脈瘤に対する開腹手術と静脈内ステント留置術はルーチン化されており.成功率は95％以上である。