消化性潰瘍は上部消化管出血（UGIB）の最も一般的な原因の一つであり.しばしば非副鼻腔出血による入院の最も一般的な原因となっています。 筆者は最近.米国消化器病学会（ACG）の出血性潰瘍患者の管理に関するガイドラインを読み.その中の13-19の内視鏡治療に感銘を受けたので.医療関係者の参考のために翻訳してみた。
どのような患者さんに内視鏡治療が必要なのでしょうか？
1.ジェット出血.活発な出血.露出した血管が見える人は内視鏡治療を受けるべき（強く推奨 高質エビデンス）（図1）
2.積極的な灌流により除去できない付着血栓を有する患者には.内視鏡的治療を検討することがある。 出血リスクが高い可能性のある臨床的特徴を持つ患者（例：高齢者.合併症.出血を併発した入院患者）は有益（条件付き勧告.エビデンスレベルは低い）。
3.潰瘍底がきれいな患者や黒色の患者は.内視鏡治療を受ける必要はない（強く推奨.質の高いエビデンス）。
エビデンスのまとめ
活発な出血（jet and active oozing）を伴う潰瘍患者を対象としたメタ解析の結果.内視鏡治療を行った場合.内視鏡治療を行わない場合に比べ.さらに出血する可能性が有意に減少し（RR = 0.29,0.29 – 0.43）NNT（processive treatment：1回の治療で得られる効果）2件で.緊急介入や手術が必要となる症例も大幅に減少していることが示されました。 また.血管が露出している潰瘍患者のメタアナリシスでは.内視鏡治療がさらなる出血の可能性を有意に減少させるだけでなく（RR = 0.49, 0.40 C 0.59; NNT = 5）.緊急介入や手術の必要性も減少することが示されています。
上記の無作為化試験やメタアナリシスでは.ジェット出血と出血を併用していますが.出血した患者さんでは.さらに出血する確率は低くなっています。 それでも.滲出性出血の患者さんの39％が保存的治療を行っても再出血するという事実は.内視鏡治療を強く支持するものです。 出血の危険性が高い兆候のある患者さんでは.内視鏡治療の方が良い結果が得られます。 高用量PPIとプラセボを用いた無作為化コホート研究において.内視鏡治療72時間後の再出血率は.滲出群（4.9%）が排出群（22.5%）.血栓群（17.7%）.裸血管群（11.3%）より低いことが示された。
無作為化メタアナリシスでは.凝血性癒着がある患者には内視鏡治療が有意に有効ではなかった（RR = 0.31, 0.06C1.77 ）。 このメタアナリシスでは.研究間で大きなばらつきがあった。 米国の2つの研究では.内視鏡的止血治療が薬物治療と比較して.混合サンプルでは再出血率が3対35％と有意に有利であると報告されています。 ヨーロッパやアジアの他の研究では.内視鏡治療の優位性については触れられていない。
このうち1件は.現在推奨されている治療法（積極的な内視鏡灌流.内視鏡治療後.初回点滴後に高用量のPPIを投与）に従い.薬物治療のみで血栓癒着を起こした患者24名の対照群で再出血を認めなかったものである。 上記の研究結果が一見矛盾しているように見えるが.その理由は.併存する疾患の重症度の違い（米国の研究は主に3次紹介施設のもの）.潰瘍疾患の病因の違い（米国以外ではH. pylori潰瘍は非常に多い）.PPIによる治療効果の違い（アジアのH. pylori陽性患者で高い）などで説明できるのではないかと考えている。
潰瘍底がきれいな患者や黒色の患者は再出血することはほとんどないため（45）.内視鏡治療の効果は期待できない。
内視鏡治療はどうすればいいのですか？
1.エピネフリン注射療法は単独で使用しないこと。 使用する場合は.第二の止血療法と併用すること（強く推奨.質の高いエビデンス）。
2.出血を止めるために.バイポーラ電気凝固やサーマルプローブによる熱凝固療法や組織硬化剤（無水エタノールなど）の注射が推奨されます。 これらの止血法は.さらなる出血や手術の必要性を減らし.死亡率を低下させる可能性があります（強く推奨.質の高い証拠）。
3.チタンクリップによる止血は.さらなる出血や外科的手術の可能性を減らすことができるため.推奨されています。 しかし.チタンクリップの適用だけでは.他の治療法と比較して結果がまちまちであり.良い研究が行われていない（条件付き推奨.低品質エビデンス）。
4.活動性の出血性潰瘍の一部の患者では.熱凝固またはエピネフリン注入と他の止血法により.チタンクリップおよび硬化療法単独よりも優れた初期止血が得られる場合がある（条件付き勧告.低～中質エビデンス）。
エビデンスのまとめ
UGIB試験の最初の試験終了点は.初期止血を行った患者さんや出血症状が活発でない患者さんの再出血を防止し.それ以上の活発な出血を防ぐことであった。 内視鏡的止血治療は.無作為化試験において.熱凝固（バイポーラ電気凝固.サーマルプローブ凝固.モノポーラ電気凝固.アルゴンイオン凝固.レーザー）.注射治療（エピネフリン.無水エタノール.エトキシステロール.エタノールアミンなどの硬化剤）.トロンビンまたはフィブリングルー（トロンビンとフィブリノーゲン）.チタンクリップなどが良好な効果を示していた。
無作為化試験によると.内視鏡によるエピネフリン注入は出血が活発な患者に有効で.初期の止血を達成することができるが.他の内視鏡による止血法と比較して有意差はなかった。 エピネフリン注射単独と他の止血法単独（他の3つの方法についてはバイポーラ電気凝固.チタンクリップ.フィブリン接着剤を対照とした）の治療と外科的治療のメタアナリシスでは.エピネフリン注射単独はさらなる出血を防ぐ効果が低かった（RR = 1.72, 1.08C2.78; NNT = 9）。
また，エピネフリンと別の内視鏡治療（バイポーラ電気凝固法，硬化療法，チタンクリップなど）の併用は，エピネフリン単独より有意に効果が高く（RR = 0.34，0.23C0.50；NNT = 5），さらなる出血と手術リスクの軽減に有効であった． しかし.高リスク病変の治療を繰り返すために2回目の内視鏡検査を行った場合.エピネフリン単独と比較して.内視鏡併用治療の有意な優越性は認められませんでした。
15の無作為化試験のメタアナリシスでは.サーマルプローブ凝固治療を伴うバイポーラ電気凝固の適用により.内視鏡治療を行わない場合よりも有意に初期止血が得られ.さらなる出血の可能性（RR = 0.44, 0.36 C 0.54; NNT = 4）.手術リスク.死亡率（RR = 0.58, 0.34C 0.98; NNT = 33）が減少したことが示されました。 2つの熱凝固処理の間に有意な差は見出されていない。 多極性電気凝固」という用語は.いくつかの研究で使用されています。 マルチポーラサーマルプローブもバイポーラサーマルプローブもバイポーラ電気メスによる止血が可能であり.両者の名称の違いはサーマルプローブ先端の構造の違いに過ぎない。 そのため.ほとんどのメタアナリシスでは.マルチポーラとバイポーラのサーマルプローブを組み合わせています。
2件の小規模試験では，内視鏡的エピネフリン注入とバイポーラ電気凝固法の併用はバイポーラ電気凝固法単独より有効であり，モノポーラ電気凝固法は他の試験と比較すると有効性が低いことが示唆された。 質の高い研究の大規模なサンプルによると.注射用トロンビンと熱凝固の併用による治療は.熱凝固単独より有効でないことがわかりました。 したがって.熱凝固術後のエピネフリン注射の適用が熱凝固術単独よりも有効であることを示唆する限られた知見はあるものの.モノポーラ熱凝固術単独ではいけないのと同様に.他の熱凝固装置でもいけないとする情報は十分ではありません。
しかし.最近の出血の特異的な徴候（SRH）が見られると.経験的に他の内視鏡治療を施す前にエピネフリンを先行して注射する人もいます。 活発な出血に対してエピネフリンを注射することで.出血を遅らせたり.止めたりすることができるため.次の治療のために内視鏡の視野を広げることができると主張されています。 さらに.積極的な灌流によっても除去できない付着血栓に対して.早期にエピネフリンを注入することで.血栓除去時の重篤な出血を抑制することができる。
無水エタノールに関する3つの無作為化メタアナリシス試験では.内視鏡的硬化療法は.内視鏡的治療を行わない対照群と比較して.さらなる出血（RR = 0.56, 0.38C0.83; NNT = 5）.手術リスクおよび死亡率も有意に減少することが明らかになった。 硬化療法は注入後に粘膜組織の壊死を引き起こす可能性があるため.硬化剤の量を厳密に管理する必要があり.活発な出血に対して硬化療法単独は最良の選択とは言えません。
活発な出血を有する患者に無水エタノール硬化療法を行った場合と行わなかった場合を比較すると.無水エタノール群では46％の止血率を達成できたのに対し.対照群では8％でした(64)。 出血が活発な患者では.硬化療法を行う前にエピネフリン注射を行うことが合理的ですが.硬化療法のみを対照的に行った無作為化試験はありません。
熱凝固療法と硬化療法の比較試験では.急性期介入（手術.内視鏡治療の繰り返し.インターベンショナルラジオロジー）の必要性が少なく.熱凝固後の再出血傾向が少ない（RR = 0.69, 0.47C1.01） が.両者の間にさらなる出血.手術.死亡率に有意差を認めなかった(64)。
チタンクリップは.内視鏡治療を行わないコントロールとの比較はまだされていないが.内視鏡的エピネフリン注入や水注入と比較すると.さらなる出血や手術の割合が減少していることがわかった。 他の標準的治療（熱凝固療法または硬化療法，エピネフリン使用または非使用）と比較すると，チタンクリップは熱凝固療法（サーマルプローブ）よりも止血効果が低かったが，さらなる出血など他の治療成績については有意差はなかった． しかし.これらの研究には違いがあり.例えば.ある研究ではチタンクランプは有効であったが.他の2つの研究では.コントロール治療を比較すると.チタンクランプ治療はそれ以上の出血を防ぐのに不十分であったということである。
したがって.急性UGIBの管理におけるチタンクリップの単独使用について.より多くの情報が必要である。 その理由のひとつは.内視鏡医の違いによるもので.もうひとつはチタンクリップの種類の違いによるものです。 チタンクリップは新しいものほど装着しやすく.サイズ.硬さ.挟む粘膜の深さ.挟んだ後の保持時間などが異なるが.無作為化試験での観察は十分ではない。 理論的には.チタンクランプは熱凝固療法や硬化療法と異なり.組織に損傷を与えないという利点もあり.抗血栓療法や再出血のための再治療を受ける患者さんに好まれています。
レーザー.モノポーラ電気凝固.アルゴン凝固.トロンビン注入.フィブリン糊注入は.無作為化試験で一定の効果を示しているが.強力なエビデンスがないこと.リスクや副作用がやや高い可能性.適用の容易さ.および／または価格から.第一選択治療として使用しない(64)。
内視鏡的止血法 内視鏡的止血法は.通常.出血部位に適用し.SRH近傍の潰瘍底部の血管を遮断または閉塞し.再出血を防止して止血を促します。 血栓付着の治療を受けた患者を対象とした2件の研究では.血栓除去（生検鉗子.マニピュレーター鉗子.内視鏡チップなど）および熱凝固療法の適用後.内視鏡的に潰瘍の四隅にエピネフリンを注入し.エピネフリン食塩液（食塩水で1：1万または1：2万）を通常潰瘍底部の出血に1カ所あたり0.5C 2ml注入していました。 粘膜内と粘膜周辺の徴候
高用量のエピネフリン注射単独（例：30C45ml）で良好な結果が報告されているが.他の治療との併用で必要なエピネフリンの理想的な投与量を示唆する研究はまだない。 潰瘍の根元とSRHにすぐ隣接する四隅に.活発な出血が遅くなるか止まるか.粘膜出血の兆候がなくなるまで.継続的に内視鏡注射を行うことをお勧めします。
無水エタノールは通常1部位あたり0.1～0.2 mlを注入するが.過剰投与は組織損傷を招くので.1～2 mlにとどめる。5％エタノールアミンは1部位あたり0.5～1.0 mlを適用するが.無作為化試験で報告された潰瘍出血に対する治療量は0.5～14 mlとかなり異なる。
バイポーラ電気凝固は.内レンズの先端を出血性潰瘍にできるだけ近づけ.切り口の最も広い部分に最大のプローブ（3.2mm）をよく当て.または一定の圧迫／最大圧力の比率を保つような角度で行う。 電気凝固の推奨モードは.～15W , 8C10s です。出血が止まり.血管が平らになり.基部が白くなるまで.潰瘍の基部とSRHの周囲に複数回の電気凝固を行います。 チタンクリップを出血部位にはさみ.SRHの両側の下血管を閉じる必要がある。