欧米諸国では.遅発性淋病が白血病全体の3分の1を占めています。 ヨーロッパや北米の国々で高い頻度で発生しているにもかかわらず.1890年代初頭まで遅発性淋菌に対する治療法は非常に限られていた。 その後.アルキル化剤による単純な保存療法から.ヌクレオシド類似体やモノクローナル抗体などの最新の免疫療法へと.治療法の選択肢はどんどん広がっていった。 新しい選択肢の登場により.クリニックは治療法の選択に迫られています。 そのため.患者さんの年齢.身体・全身状態.病気の進行や再発のリスクなどを考慮することが重要です。
I. 治療の適応
慢性淋菌の患者さんには.長年にわたって臨床症状が現れない「静止型」の患者さんもいれば.早い段階ですでに進行性の患者さんもいるなど.高い異質性を持っています。 つまり.治療するかしないかは.国際的な治療ガイドラインの勧告に基づいているのです。
治療は.主に進行期の患者さんや骨髄不全を併発した患者さん（RaiステージIIIまたはIV.BinetステージC）を対象とし.これらの患者さんの全生存期間は支持療法のみでは1-2年に過ぎないためです。 逆に.利用可能なデータによると.早期ステージ（Raiステージ0-II.BinetステージAまたはB）の患者に対する積極的な治療は.生存期間を延長させません。 したがって.臨床試験に加えて.非進行期の患者さんに対する治療は.次のいずれかの症状がある場合にのみ適応となります：重度のB群症状（6ヶ月以内に10％以上の体重減少.38℃以上の発熱.寝汗）.他の疾患の除外による極度の疲労.重度の肝臓・脾臓・リンパ節腫脹による圧迫症状.6ヶ月未満のリンパ節倍加.複合的なもの。 グルココルチコイドに反応しない自己免疫性貧血または血小板減少症。
最近では.11q-や17q-などの染色体異常.IgH遺伝子再配列陽性.ZAP70やCD38の過剰発現.血清中のチミジンキナーゼやβ2-マイクログロブリン（β2-MG）の高値などが予後不良の要因となっており.従来の治療方針の選択が問われるようになってきている。 非進行性の無症候性CLLでは.これらの有害因子を持つ人は.早期の一次治療が有効であると推測されています。 現在.臨床試験で研究されていますが.最終的な結果はまだわかっていません。 したがって.臨床試験以外では.病勢進行の臨床症状がなく.上記の有害指標があるだけの患者さんには.やはり治療は勧められません。
第一選択薬の選択
慢性淋菌の治療法には.単剤化学療法と多剤併用化学療法があります。 現在までのところ.この病気を治す.あるいは全生存期間を改善する治療法はありません。 しかし.最新の治療レジメンでは寛解率が最大95％.寛解の持続期間が最大4-5年まで達成されています。 治療法の種類によって効果や毒性は大きく異なるため.治療法の選択は個々に行う必要があります。 以下.治療法について一つずつ説明します。
(i) グルココルチコイド
自己免疫性溶血性貧血や免疫性血小板減少症を合併している患者さんには.プレドニゾンが有効な薬剤となります。 通常.1日40～60mgを1週間後に漸減し.1週間後に投与を中止する方法。 その後.60mg/日を月5日間維持し続けます。 しかし.緩徐淋菌の単剤療法は完全寛解率が低く.複合感染.水・ナトリウム貯留.二次性高血糖などの合併症が起こりやすい。
(II) アルキル化剤による化学療法
1.フェニルブチレート
1880年代後半以前は.ナイトロジェンマスタードフェニルブチレートが単独またはプレドニゾンと併用して広く使われていた。 経口での忍容性が高く.副作用もほとんどありません。 通常.連用量は2-4mg/日で.忍容性があれば6-8mg/日まで徐々に増やし.効果発現後も維持し.徐々に減らします。間欠投与も可能で.総量0.4-0.7mg/kgで2-4週間ごとに1-4日投与しますが.どちらの投与方法でも効果は同等で.後者は骨髄毒性がほとんどないと言われています。 ベンゾジアゼピン単独療法による全奏効率は37％-72％ですが.完全寛解は0％-7％にとどまり.再発はヌクレオシド類似化合物による治療よりも早期に起こることが多いとされています。
フェニルブチレートは.若くて体力のある患者さんにとってはもはや選択肢ではありませんが.現在実施されている臨床試験の結果から.高齢で体力のない患者さんにとっては.依然としてフェニルブチレートが第一選択であることが示唆されています。 65歳以上の慢性淋菌患者では完全寛解は得られないが.無病生存率および全生存率はヌクレオシドアナログによる治療と同程度である。
2. ベンダムスチン（B）
ベンダムスチンは.ヌクレオシドアナログとアルキル化剤のハイブリッドで.米国FDAは2008年3月21日にセファロン社のベンダムスチン塩酸塩を遅発性淋菌への使用で承認しています。 その用量は50-60mg/m2/dを3-5日間投与し.4週間ごとに1回繰り返すか.100-120mg/m2を3-4週間ごとに投与する。
最新の第III相臨床試験では.ベンダムスチンがリンパ性淋菌に対して安全かつ高い有効性を示すことが示唆されています。 ベンダムスチン単独投与では完全寛解率30％.全寛解率68％が誘導され.無増悪期間もベンダムスチン群より有意に長く（22ヶ月対9ヶ月）.また.ベンダムスチン単独投与では.完全寛解率30％.全寛解率50％が誘導されました。 しかし.初診時の高齢者や体調不良の患者さんにおいて.ベンダムスチンがベンゾジアゼピンより優れているかどうかは.まだ解明されていません。
3.アントラサイクリン系抗がん剤による化学療法
リンパ腫の治療におけるCHOPまたはCAPレジメンの全奏効率は58%から72%です。 しかし.どちらのレジメンも.原発性慢性淋菌患者における寛解導入.寛解期間.全生存期間.毒性の点で.ヌクレオシド類似化合物のフルダラビン単独療法に対して大きな優位性を持っていません。 現在.未治療の一次症例には推奨されていません。
(iii) ヌクレオシド・アナログを用いた化学療法
1.フルダラビン（Fludarabine
1880年代に後発のヌクレオシドアナログであるフルダラビン（F）が登場し.遅発性淋菌の第一選択薬として新しい時代が到来した。 フルダラビンとして25mg/m2/dを30分間隔で5日間点滴静注し.4週間かけて反復投与するのが一般的です。 3つの第III相臨床試験の結果から.フルダラビンで治療した原発性リンパ性淋病患者の完全寛解率は20%〜40%.全寛解率は63%〜71%であることが示されています。 無増悪生存期間の中央値は.フェニルブチレート窒素マスタードと比較して25ヶ月を超えたが.全生存期間の改善は見られなかった。 65歳以上の高齢患者を対象とした最新の臨床試験では.フルダラビンはベンゾジアゼピンに対して無増悪生存期間を延長する利点はありませんでした（両群とも18〜19ヶ月）。 毒性の面では.フルダラビンがより顕著に骨髄を抑制したことを除けば.両者にほとんど差はなかった。 再発した患者さんについては.ベンゾジアゼピン投与群の方がフルダラビン投与群よりもサルベージ療法を受ける割合が高く（26％対12％）.反応も良好でした。 これらの知見と最近のメタ統計解析から.遅発性淋菌に対するフルダラビン単剤療法の有用性は.過去に過大評価されていた可能性があることが示唆されます。
臨床試験では.フルダラビンとシクロホスファミド（FC）の併用はF単独より有効であり.FCはF単独より毒性が強いことが示されています。フルダラビン20-30mg/m2/dを3日間.シクロホスファミド200-300mg/m2/dを3日間.28日間コースで投与します。 第III相臨床試験では.FCレジメンは完全奏効率（22％-39％ vs 6-15％）と全奏効率（70％-95％ vs 50-83％）を改善し.無増悪生存期間（41-48ヶ月 vs 18-20ヶ月）を有意に延長する効果が示唆されたが.全生存期間は有意に延長されなかった。
FCレジメンは.健全な第III相臨床試験に基づき.現在.緩徐性淋菌の標準的な第一選択薬として使用されています。 現在.無病生存率は.アルキル化剤とヌクレオシド類似化合物を用いた単剤化学療法レジメンより優れていると見られています。 全生存期間が有意に改善されないのは.FCの有効性が低いからではないと思われる。 最近の研究データでは.FCレジメンを第一選択薬として投与された患者は.第二選択薬の選択肢が限られ.同様に第二選択薬による恩恵も受けにくい可能性があることが示唆されています。 奏効率や持続的寛解率におけるFCの優位性は.主に若年層の患者さんにあることに留意することが重要です。 70歳以上の高齢者では.FCは奏効率が高いものの.生命を脅かす合併症の発生率が高いため.治療を中断することが多くなります。 そのため.通常は体調の良い患者さんにFCと化学療法を併用することが多いです。 全身状態の悪い患者や高齢の患者には.薬剤の投与量を調節する必要があります。
2.クラドリビン（2′-クロロデオキシアデノシン）
これもアデノシンアナログで.一般的には0.12mg/kg/日を2時間かけて5日間持続点滴し.1ヶ月に1コースの治療が行われます。 アルキル化剤による治療を受けている患者さんの本剤による治療効果率は40～60％です。 しかし.この薬による治療では生存期間が延長せず.部分寛解までの期間の中央値は約9ヵ月となっています。 現在.クラドリビンをシクロホスファミドと併用し.FC群と比較する臨床試験が行われています。 主な治療関連の副作用は.血小板減少.骨髄抑制.血中T細胞量の長期的な減少です。 真菌やウイルスの感染は.治療失敗の原因としてよく知られています。
3.ペントスタチン（2′-デオキシコフォルマイシン.P）
ストレプトマイシンから合成されたプリン体アナログで.アデノシンデアミナーゼを阻害することができる。 4mg/m2を週1回静脈内投与で3～6週間適用し.その後月1回に変更して6カ月間の治療サイクルで完全寛解率または部分寛解率が25％となる。
(iv) 抗体を含む免疫療法・化学療法
1.リツキシマブ（抗CD20モノクローナル抗体）
リツキシマブは.CLL細胞表面のCD20に結合し.CLL細胞を死滅させる。 CLL細胞の表面におけるCD20の発現が低く.血漿中に可溶性CD20分子が存在するため.リツキシマブはCLL患者において急速に消失し.効果を得るためにはより高用量が必要となります。 リンパ腫に対するFまたはFCとリツキシマブの併用療法（FRまたはFCR）が2つの臨床試験で検討され.有効率90-95％.完全寛解率50-70％という結果が得られています。 現在.ドイツのリンパ腫ワーキンググループが.リンパ腫のランダム化比較治療としてFCRとFCの臨床試験（GCLLSG）を実施しており.2006年に登録が終了しています。 2008年1月.データマネジメントは.入手可能な信頼できるデータによれば.FCRはFCより優れているとスポンサーに伝えたが.結果の最終分析はまだ進行中である。 これは.近い将来.健康な患者さんにとってFCRが治療の第一選択となることを意味しているのではないでしょうか。 そのため.健康状態の良い患者さんの登録を継続する必要がありますが.全身状態の悪い患者さんや高齢の患者さんについては.患者さんと忍容性や毒性を考えると.第一選択の治療法とは言えません。
CLL（PCRまたはBR）の治療には.FCRレジメンに加えて.ペントスタチンとシクロホスファミドおよびベンダムスチンの併用.リツキシマブの併用が行われます。 FRやFCRと比較して.PCRレジメンは高齢者においてより優れた抗白血病効果を示し.かつ毒性も比較的軽度であることが注目される。 今後の臨床試験では.FCRレジメンを最適化するか.FR.PCR.BRなどの免疫化学療法レジメンを適用し.FCRと同じ有効性で毒性の低いレジメンにすることが焦点となります。
2.アレムツズマブ（抗CD52モノクローナル抗体）
Alemtuzumabは.CLL細胞の表面にあるCD52タンパク質に結合し.アポトーシスを誘導する抗体である。 リツキシマブと比較して.アレムツズマブ単独で大きな抗白血病効果を得ることができます。 30mgを週3回12週間静脈内投与し.30mgを週3回6週間以上皮下投与することにより.静脈内投与に伴う発熱や発疹などの副作用を軽減することができます。 最近の第III相臨床試験のデータでは.原発性慢性淋菌の治療におけるアレムツズマブの使用は.従来のアルキル化剤と比較して.奏効率（全奏効率83%.完全奏効率24%）.無増悪生存期間.治療レジメン変更期間（23ヵ月）の改善に有効であることが示されています。
特に.P53の変異や欠失がある緩徐に進行する淋病の患者さんでは.化学療法単独や化学療法との併用（FCRを含む）で効果が得られないことが多いため.アレムツズマブの使用が重要であると考えられます。 現在までのところ.アレムツズマブはP53遺伝子を介した化学療法剤耐性を克服できる唯一の薬剤であり.P53欠失または変異を有する患者さんにアレムツズマブを推奨する根拠は十分ではありませんが.そのような患者さんでは臨床試験への登録が推奨されています。
また.Alemtuzumabは.F療法やFC療法の後など.一次治療後の強化療法にも使用されています。 アレムツズマブによる地固め療法を受けた患者さんでは.観察のみの患者さんに比べて無増悪生存期間が長いことが示されています。 しかし.治療後にT細胞抑制が持続し.生命を脅かす重症感染症が発生するため.これらの利点は明らかではありません。 今後の課題は.アレムツズマブの役割と強化療法の選択肢をさらに検討することです。
サルベージ療法の適応
サルベージ療法は.一般に.患者が以下の疾患進行の臨床徴候を示す場合に適応となる：重度のB群症状（6ヶ月以内に10％以上の体重減少.38℃以上の発熱.寝汗）.他の疾患を除く極度の疲労.重度の肝腫瘍.脾腫瘍またはリンパ節腫脹による圧迫症状.6ヶ月未満のリンパ節増殖.または以下の複合自己免疫疾患または血小板減少症。 グルココルチコイドに反応しない場合。
フローサイトメトリーやPCRでモニターできる顕微鏡的残存病変（MRD）は.臨床症状が出る前に病勢の進行を示すことができるため.現在.病勢進行の早期発見のためのMRDモニターが提唱されていますが.まだ実験段階にあり.さらなる無作為化臨床試験が必要となっています。 しかし.臨床試験以外では.依然として上記のような指標に基づいてサルベージ療法が適応されています。
IV.サルベージ治療法の選択
再発したCLLに対する救済治療の選択肢は.現在.標準化されていません。 進行再発患者（従来の単剤化学療法が1年以上有効な患者.または最新の免疫化学療法が2年以上有効な患者）には.第一選択治療レジメンを使用することが可能です。
短期寛解の患者さんには.治療方針の変更が必要です。 ヌクレオシド類似化合物や免疫化学療法による前治療歴のある患者さんには.ベンダムスチン単独での治療はほとんど効果がありません。 ベンダムスチン単独または他の薬剤との併用は.再発または難治性のCLL患者の一部で有効です。 アントラサイクリン系のエピ・アマイシンとフルダラビンとの併用療法（EFレジメン）は.再発CLLに対してより有効ですが.FC併用化学療法と比較して優れているわけではありません。 細胞増殖を抑制する薬剤（フルダラビン.フルダラビンとシクロホスファミドの併用.ペントスタチン.ベンダムスチン）はすべて.リツキシマブまたはアレムツズマブと組み合わせて（FA.CFAR.FCR.PCR.BR）.再発したCLL患者の治療に使用されています。 また.再発または難治性のCLL患者さんには.自家または同種造血幹細胞移植が行われます。
V. 自家移植
1995年から2005年の10年間にフィンランドの5つのセンターで行われた72人の患者の統計によると.平均年齢は57歳（38～69歳）.診断から移植までの期間は平均32ヶ月（6～181ヶ月）.移植前の治療法は平均1回であった。 前治療として最も多く用いられたのはTBI＋シクロホスファミド（53％中38％）であり.早期の治療関連死はなく.追跡期間約28カ月で37％の患者に疾患の再発または進行がみられた。 無増悪生存期間と全生存期間は.それぞれ48カ月と95カ月でした。
Medical Research Consortium（MRC）の研究では.原発性慢性淋菌の患者さんが登録され.115人中65人がfludarabine治療後に自家幹細胞移植を受け.1人だけ移植の初期合併症で死亡し.完全寛解率は74％（48/65）.移植後の5年全生存率は77.5%.5年無進行生存率は51.5%でありました。 これらの患者のうち.データ解析が可能な20人のうち.16人は移植後6カ月以内に分子生物学的完全寛解を達成した。 注目すべきは.5/65人（8%）の患者が.移植に続いてAMLまたはMDSを発症したことである。
早期移植に伴う死亡率は低いが.CLL患者は他の疾患と比較して併発しやすい。 これが.CLL自体に伴う免疫不全によるものか.移植後の免疫抑制による二次的なものかは不明です。 自家幹細胞採取のタイミングはさらに検討する必要がありますが.フルダラビンから少なくとも3ヶ月の間隔を空けて細胞を採取する必要があります。
自家移植後の再発は現在も大きな問題であり.現在.フローサイトメトリーやPCRが病気の再発のモニタリングに用いられている。 分子的寛解は3分の2の患者さんで達成されますが.永続的ではないため.分子モニタリングによって疾患の進行を早期に発見することができます。
理論的には.移植片内の腫瘍細胞は病気の再発のリスクを高める可能性があります。 多くの研究センターが.グラフトの除染による治療成績の向上を目指しています。 B細胞に対するモノクローナル抗体を用いて腫瘍細胞を除去するアプローチや.CD34モノクローナル抗体を用いて幹細胞をスクリーニングするアプローチもあります。 しかし.どちらも効果がなく.幹細胞の消失につながるため.前処理レジメンにアレムツズマブやメルファランモノクローナル抗体を追加して生体内除染を行うことができる。 現在.ドイツの慢性淋病研究グループにおいて.アレムツズマブの高用量投与を用いた臨床試験が進行中である。 この研究では，16 例に alemtuzumab が平均 103mg 投与された． 初期皮膚浸潤についてはさらなる解析が必要であった．12 例（87%）は自家移植後 43 日から 601 日の間に皮膚浸潤を起こし，このうち 7 例は GVHD と診断されたが，TBI/シクロホスファミド群では発生しなかった．
自己移植によるGVHDは.自己組織適合性II型抗原を自己免疫T細胞が認識することによって起こる自己免疫反応で.通常は自己限定的である。 この試験は.感染症などの非再発性合併症による高い死亡率で中断されます。 アレムツズマブと他の免疫抑制剤の併用は同種移植におけるGVHDの予防に有効であることから.過剰な免疫抑制レジメンによって制御性CD4.CD8 T細胞やナチュラルキラー細胞がクリアされると.自己免疫疾患の発症につながることが推測された。 アレムツズマブ/TBI/シクロホスファミドによる前治療を受けた患者では.移植後1年まで重度のCD8リンパ球減少症が認められます。 したがって.その後の治療でアレムツズマブによる生体内除染を受ける患者には.BEAMなどの免疫抑制の少ないレジメンを前処置し.TBIはできるだけ避けることが推奨される。
フルダラビン治療に標準量のアレムツズマブ（10mgを週3回.6週間皮下投与）が奏効した34例では.完全寛解率が35％から79.5％に上昇し.56％で残存病変の除去が達成されました。 92％の患者が幹細胞採取に成功し.18例が自家移植を受け.17例は 完全寛解
VI. 明瞭な同系統造血幹細胞移植術
自家移植とは対照的に.同種移植には移植片対白血病の効果もある。 これは.より良い疾病管理.さらには治癒に貢献しますが.コストと毒性の増加を伴います。 同種移植による死亡は.前処置レジメンや急性・慢性GVHDと関連することが多い。 また.GVHDや免疫抑制剤による感染症の発生率も大幅に増加しています。
遅発性淋菌の治療に対する同種造血幹細胞移植の実行可能性は1988年に初めて報告され.8人の患者が治療を受け.5人が生存し.移植後27カ月で完全寛解となり.治療関連死亡率は46-50%であった。 Fred Hutchinson Cancer Centreで行われた25人の同種移植CLL患者のうち.14人がグレードII-IVの急性GVHDを.10人が広範な慢性GVHDを発症した。100日間の非自発的再発により.治療関連死亡率はマリリン.シクロホスファミド前処置群で最大57％.TBI前処置群で17％。25人の5年生存率は32％だった。 25名の患者さんの5年生存率は32％でした。 マリリンとシクロホスファミドの前治療を受けた患者はすべて3年以内に死亡した。 前処置としてTBIを行った14名の患者において.全体の5年生存率は56％であり.このグループにおいては長期生存が可能であることが示唆された。
増量による有効性の増加を支持するデータはない。 実際.同種移植の使用は.主にそのGVL効果を利用し.急性または慢性GVL効果による疾患再発を回避するために行われています。 これは.移植後または免疫抑制剤中止後にドナーリンパ球を注入することによって達成できる。 リンパ球の注入量やタイミングについては.現在検討中です。
現在.完全な同胞ドナーの適合確率は4分の1であるため.非血縁ドナー移植が試みられている。 非血縁者間移植を受けた38名のうち.5年全生存率は33％.治療関連死亡率は38％.病勢進行率は32％であった。 45％が第2-4度の急性GVHDを発症し.85％が慢性GVHDを発症したことは注目に値する。したがって.非血縁ドナー移植で長期生存は達成できるが.治療関連死亡率は非常に高く.したがって不完全な適合性を有する非血縁ドナー移植は推奨されないと考えられている。
(i) 自家移植と同種移植の比較
最新のM.D.アンダーソンがんセンターのデータでは.フルダラビン治療後に再発または難治性となった14例について.同種移植後に13例（87％）が完全寛解を達成しました。報告時点では.9名（53％）の患者さんが生存しており.平均36ヶ月のフォローアップ期間で完全寛解に至っています。 ダナファーバーがん研究所で1989年から1999年に受診した急性淋病のハイリスク患者162人を対象に.25人が脱Tによる同胞同種移植を.137人が同胞ドナーがいないためB細胞純化による自家幹細胞移植を受けた第2相試験で.100日以内の死亡率は両群で4％.平均追跡期間は6年半で.全生存期間に違いはなかった（53％）。 全生存率に差はなかった（自家58％ 同系55％）。 無増悪生存期間は.自家移植の方が脱T同種移植よりも有意に長かったが.病気の再発や死亡率に有意差はなかった。
(ii) 同種移植における前処置の低用量化（RIC）療法
治療前の投与量を減らすことは.主に同種移植のGVL効果を利用しつつ.クリアリングレジメンに伴う高い死亡率を軽減するために行われます。 その結果.RICレジメンは死亡率を低下させ.移植の年齢層を広げ.GVL効果の恩恵を受けることが確認されました。 これらの試験の患者は.しばしば多剤併用療法や薬剤耐性であったが.それにもかかわらず.移植後に高いCR率が達成された。 完全なドナー細胞キメラの状態を得るために.移植の前後に免疫抑制剤を使用することが検討されています。 前処置の投与量を減らしたレジメンは.初期の病原性や致死性を著しく低下させることが確認されていますが.長期的な効果については.さらに観察する必要があります。
前処置の投与量を減らしたレジメンで移植された73人の患者と.同時期にヨーロッパ骨髄移植レジストリに登録され.明解な移植を受けた82人の患者を比較すると.RICレジメンで移植された患者では治療関連死亡率が有意に減少しましたが.再発率は増加しました。 全生存率と無病生存率は.両群間に統計的な差はありませんでした。
Fred Hutchinson Cancer Centreにおいて.緩徐淋菌患者64名に対し.減量前処置レジメンで兄弟姉妹（44名）および非血縁ドナー（20名）の同種移植を実施した。 その結果.年齢中央値56歳（44-69歳）.患者の大多数はフルダラビン抵抗性で.100日間の治療関連死亡率は11％.2年間の治療関連死亡率は22％で.主にGVHDが原因でした。中央値24ヶ月の追跡調査では.39人の患者が生存し.25人がCR状態になっています。 2年後の全生存率は60％.無病生存率は52％でした。 非血縁ドナー移植患者は合併症がやや多かったが.GVL効果によりCR率が高く.再発率も低かった。 最近の結果では.5年間の無病生存率は39％.全生存率は50％となっています。
前処置にアレムツズマブを追加することで.GVHDの発生率.ひいてはTRMを減らすことができるかもしれませんが.移植後の造血再構成の遅れ.感染のリスクの増加.GVL効果の減少が伴います。 これは.早期にドナーリンパ球を注入することで補うことができる。 英国骨髄移植センターで実施された.アレムツズマブとフルダラビン.マーファランを併用した前治療レジメンによる試験では.同胞同種移植24例.非血縁ドナー移植17例（不完全移植4例）を含む41例が対象となり.化学療法感受性患者の100%.化学療法耐性患者の86%が完全または部分寛解を達成。 2年TRM率 26%。 治療関連死は.主に真菌感染とウイルス感染によるものでした。 この研究では.フルダラビン耐性群の患者さんの予後は悪く.2年後の全生存率は31%にとどまりました。
(iii) 骨髄移植治療に関する欧州ガイドライン
EBMTでは.緩徐な淋病の同種移植の適応を定めています。 ガイドラインでは.同種幹細胞移植がSLTの治療.特に高リスクの患者さんに対して有効であるというエビデンスがあると述べられています。 正確な危険因子はまだ完全に解明されていませんが.P53欠失または変異を有する患者では.最初の寛解後に移植を行うことが望ましいとされています。 現在.IgVH 状態と細胞遺伝学的異常の疾患予後における位置づけを評価し.初回寛解時に移植の恩恵を受けることが可能かどうかを明らかにしています。EBMT のワーキンググループは.ヌクレオシドアナログ療法後 12 ヶ月以内に CR に到達しないか進行した若年患者.およびヌクレオシドアナログレジメンを含む併用化学療法または自家移植を受けた患者のためのコンセンサスに達しました。 効果があっても24ヶ月以内に再発した患者さんは同種移植の適応となります。
再発した慢性淋菌の患者さんは.可能な限り臨床試験に登録する必要があります。 レジメンの選択は.過去の治療レジメンの種類と数.遺伝的リスク.年齢.全身状態など.いくつかの要因を考慮する必要があります。 標準的なFCレジメン後に早期再発した患者には.免疫化学療法（FCR.BR.FA.FCAなど）またはアレムツズマブ単独での治療が行われます。 難治性LCL（一次治療が奏効しない）またはP53変異や欠失を有する再発LCLの患者さんには.アレムツズマブによるサルベージ療法が検討される場合があります。 難治性再発の若くて概ね良好な患者.高リスク因子を持つ患者.P53欠失または変異を持つ患者に対しては.次の治療として同種移植を検討する必要があります。 特にP53の欠失や変異を持つ患者さんでは.今のところ移植以外の治療法では持続的な寛解を得ることはできません。 ベンゾジアゼピン系薬剤による治療後に再発した高齢の患者には.フルダラビンやFCレジメンの減量.ベンダムスチンやCHOPレジメンによる治療が行われることがあります。 単剤療法やラニドマイドなどの新薬療法も検討されることがあります。
VII. 見通し
近年.遅発性淋菌の第一選択治療とサルベージ治療には目覚ましい進歩があり.近い将来.さらなる改善が期待されています。 例えば.現在の第III相臨床試験では.免疫化学療法は現在の標準的な第一選択治療よりも優れていることが示唆されています。 高リスク患者や全身状態の悪い患者に対する標準的な第一選択治療レジメンは.まだ精緻化されていません。 慢性淋菌の治療における自家移植の役割は依然として不明であり.従来の治療ガイドラインにも概説されていない。 臨床試験の結果.自家移植は高リスク患者の予後不良を変えることはなく.この患者群には同種移植を検討すべきであるとされています。 明確な骨髄破壊前処置レジメンは自家移植において優位性を示さないため.現在では同種移植における非骨髄破壊前処置レジメンに研究の焦点が当てられている。
最初の結果は有望ですが.RICによる同種移植がCLL患者さんの長期生存につながるかどうかは.観察期間がまだ短いため.わかっていません。 CLL患者さんの治療では.患者さんが選択した移植レジメンが.単に治療リスクを高めるだけでなく.最大のベネフィットをもたらすかどうかを十分に検討することが重要です。 遅発性淋菌の新薬は現在も開発中です。 最新の知見では.ラニドミド.モノクローナル抗体.遺伝子治療などが.C. diffの新しい治療法として有望視されています。