深在性真菌症の中でも中枢神経系の真菌症は.最も重症で.最も診断が難しく.最も治療が難しいという3大特徴を持っています。 一般的な病原体はCryptococcus.Candida.Aspergillusであり.Histoplasma.Bacillus dermatitidis.Coccidioidesなどの風土病的な非条件付き病原体が続く。さらに.Trichodermaなどの珍しい真菌によるCNS感染も時々報告される。 クリプトコックス髄膜炎 1.クリプトコックス髄膜炎の臨床的特徴 成人に最も多く見られ，肺，皮膚，粘膜，骨，肝臓の各組織に原発性と二次性がある。 発症は.多くの場合.慢性または亜急性の経過をたどる陰性のもので.急性発症の患者も少数ながら存在します。 臨床的には，クリプトコックス髄膜炎の患者像や脳脊髄液の日常的・生化学的変化は，結核性髄膜炎，ウイルス性髄膜炎，異型脳との鑑別が難しく，特に初期には，髄液糖度が正常，蛋白が軽度から中等度上昇する症例も少なくない。 しかし.CSFインク染色塗抹標本では.しばしばCryptococcus neoformansを80〜85％の陽性率で検出でき.培養やラテックス凝集検査でもその多糖体ポドサイト抗原が高い陽性率で検出される。 さらに.組織生検の病理検査や培養も診断の確定に役立ちます。 2.クリプトコックス髄膜炎の治療 現在.クリプトコックス髄膜炎の治療に用いられている薬剤は.アムホテリシンB.フルシトシン.フルコナゾール.イトラコナゾール.アムホテリシンBの脂質製剤などです。 小脳アスペルギルス症の臨床的特徴は.成人に多く.Aspergillus fumigatusが最も多い。 免疫不全患者において.主に血液を介した肺アスペルギルス症の伝播または副鼻腔におけるアスペルギルス感染の直接伝播により二次的に発生する。免疫不全患者において.主に副鼻腔における感染により発生する。 脳アスペルギルス症の診断は非常に難しく，血液や脳脊髄液の培養陽性率は低く，脳室や髄膜が関与する脳脊髄液培養が陽性となることもあり，診断の確定は病理組織学と脳組織生検の検体培養に依存する． 副鼻腔や乳様突起由来の感染であれば.副鼻腔炎.中耳炎.乳様突起炎の既往があることが多く.頭蓋底の隣接骨の破壊を引き起こし.画像上では硬膜膿瘍や局所硬膜の増強が確認できることがあります。 肺由来のアスペルギルス感染症の場合.ほとんどが免疫不全の原因であり.それに対応した肺の臨床症状や画像変化が見られます。 現在.小児アスペルギルスに有効な抗真菌薬としては.アムホテリシンB.アムホテリシンBの脂質製剤.イトラコナゾール.ボリコナゾール.ポサコナゾール.ラブコナゾール.カスポファンギンなどがあるが.中国ではアムホテリシンBとその脂質製剤.イトラコナゾールのみが使用可能である。 しかし.中国ではアムホテリシンBとその脂質製剤.およびイトラコナゾールのみが販売を承認されており.カスポファンギンは最近販売されるようになりました。 ドイツの血液腫瘍患者の侵襲性真菌症治療ガイドライン2003年版では.脳アスペルギルス症に対する第一選択としてボリコナゾールを.次いで高用量脂質製剤のアムホテリシンBを.必要ならば外科的治療を併用していくことを推奨している。 一方.アムホテリシンBは.画像診断でアスペルギルス感染が示唆されたものの.まだ病因的根拠がなく.特に接合菌（Trichodermaなど）が優先的に除外できない場合にのみ選択される薬剤である。 中枢神経系カンジダ感染症 1.カンジダ髄膜炎の臨床的特徴 小児の中枢神経系カンジダ感染症は，血液循環や静脈内カニュレーションによる消化管や呼吸器の感染に続発して髄膜炎として現れることが多く，その多くは小児科医が担当する． 成人の場合は.カンジダ性脳膿瘍として現れることが多いようです。 脳脊髄液は.細胞数が軽度増加し.糖度は正常または低く.蛋白質は著しく増加しています。 脳脊髄液の早期検査ではなかなか菌が検出されず.複数回の脳脊髄液の真菌培養が必要です。 カンジダ性髄膜炎の治療 このタイプの髄膜炎は.現在.主にアムホテリシンBで治療されています。 フルコナゾールは脳脊髄液中の濃度が高く.アムホテリシンとの併用による相乗効果もあるため.両者を併用することはカンジダ髄膜炎の代替治療法となり.レトロスペクティブな解析により.その治癒率が有意に向上することが示されています。 2004年に発表された米国のカンジダ症治療ガイドラインでは.アムホテリシンB 0.7-1mg/(kg.d)とフルシトシン100mg/(kg.d)の併用が望ましい選択肢とされ.フルコナゾールが第二の選択肢として挙げられています。 症状や徴候が回復した後.少なくとも4週間後にレジメンを中止することが推奨されています。 留置カテーテルがある場合は.抜去または交換が必要です。 中枢神経系の真菌感染症診断の「ゴールドスタンダード」は.今でも脳組織や脳脊髄液の検体から真菌を見つけることであるが.脳脊髄液培養は必ずしも陽性ではなく.1/3から1/2の患者しか陽性とならない。 したがって，通常の抗菌療法や抗結核療法が無効で，さらに悪化した難治性慢性髄膜炎患者の一部では，脳脊髄液真菌塗抹・培養が陰性であっても，経験的抗真菌療法が試みられることがある． また.アスペルギルスなどの真菌特異的抗原.抗体.核酸検査など.いくつかの新しい診断法も臨床診断に大きく役立つと期待されています。 以上.中枢神経系の真菌感染症は.診断と治療の両面において.21世紀を迎えた今も私たちの大きな課題であると言えます。 しかし.真菌診断技術の向上や新しい抗真菌薬の開発・応用により.我々臨床医による早期診断・治療の可能性が広がると考えられている。