肝癌の現代的な治療原則は.単一の外科的切除から.多職種の参加.多技術の応用.多段階の順次アプローチによる包括的治療へと発展してきました。しかし.肝癌の臨床ではこのコンセプトが一貫して追求されているとは言い難く.関連分野間の定期的かつ実質的で実りある協力体制が欠如しているのが現状である。その深い理由は.医師が専門分化し.それぞれの専門分野の視点からしか肝細胞癌を見ず.哲学的なレベルでの深い思考が欠けているからである。本稿では.医学の本質.人体における肝臓の位置づけ.肝臓がんの発生メカニズム.肝臓がんの生物学的・病理学的特徴の4つの側面から.それぞれ肝臓がん治療における人間的志向.基本原理.現代的概念.モードトレードオフを分析し.肝臓がんの効果をさらに高めるための考え方.方法について参考とするものです。 肝臓がんは.中国で高い発生率と大きな危険性を持っています。過去半世紀にわたり.肝がんの臨床基礎研究と治療には多大な進歩があり.治療原則は単回の外科的切除から.多職種の参加.多技術の応用.多段階の順次治療による総合治療へと発展してきた。概念の進歩は.有効性をさらに向上させるための基礎を築いたと同時に.臨床分野間の連携・協力の管理に対するより高い要求も提起している。しかし.中国の現段階では.肝癌臨床において上記の概念が一貫して追求されるには程遠く.関連分野間の定期的かつ実質的で実りある協力の欠如は.中国の肝癌の科学的かつ標準的治療にかなり影響を与え.過剰治療や過小治療などの問題がよく見られ.満足できる治癒効果もまれではない。 著者らは.現段階における中国の肝癌の主な問題は.肝癌に対する深い理解の欠如でもなく.肝癌治療における精緻な技術レベルの欠如でもなく.思考方法と理解レベルの明らかな乖離にあると考える。思考様式の面では.主に点的思考.線的思考であり.システム思考が足りない。認識レベルの面では.医師は生命の意味.医学の本質.生体システムにおける肝臓とその機能の位置づけ.肝臓癌の発生と発展の法則などについて.より高く本質的で体系的な思考を欠いている。このような考え方や理解のレベルは.究極的には哲学的な問題であるが.肝癌の臨床において避けて通ることのできない重要な問題である。本稿では.肝臓癌の現代的治療概念の実践のために.学問の門戸を超えた理解の場を提供し.肝臓癌の科学的治療レベルをさらに高めることを目指し.哲学的観点から肝臓癌治療における正しい考え方を探求していきたい。 I. 医学の本質から見た肝臓がん治療の人間性志向 原点に立ち返ると.医学は人間の本性の現れであり.人間の心身の健康と生命活力を維持・増進するための自然な行為である。医学の本質的な特徴は.人間的なケアにある。医師の職業行動は.常に生命の尊厳の維持.生命の状態のケア.生命の価値の尊重に重点を置かなければならない。これらは医学の原点であり.終点でもある。 医学の発展.進歩に伴い.医師の技術力はますます強くなり.外傷性の大きな手術が多くなり.患者の潜在的な被害はますます大きくなっている。この時.医師が十分な人間的感情.必要な自己認識と謙虚さを欠いていれば.少しの過失で.手術という「諸刃の剣」は患者に取り返しのつかない損害を与えることになる。そのような中で.人生の意味や医療の本質といった哲学的な問題を考え.それを継続的に用いて医療をリードしていくことは.実践的に非常に重要であることは間違いないでしょう。 ”出発の目的を忘れるほど遠くに行ってしまった”。医師の人間的精神の希薄化.医療モデルの転換の拙さなどの要因から.医師の働き方に「治す」ことが上滑りし.人間的な感情が欠落しているのである。肝臓がん患者が医療を受ける目的は.第一に.病気をなくして生存期間を延ばすこと.第二に.生存の質を下げたり.著しく低下させることなく病気をなくし.生命の価値と尊厳を最大限に保つこと.第三に.医療費は安ければ安いほどよく.「一人が治って家族全員が貧しくなる」という事態は避けたいこと.の三つであろうかと思われる。3つ目は.医療費は安ければ安いほどいいということです。尊厳があり.ケアの方法を知っている患者さんにとっては.上記の3つの目的は同じはずで.QOLと医療費の要求は.生存時間への欲求より低くなることはないでしょう。残念ながら.肝癌の臨床治療において.医師は患者の生存時間により注意を払い.患者の生存の質.医療費などの重要な問題には十分な注意を払っていないように思われる。 この10年間で.ラジオ波焼灼療法（RFA）に代表される低侵襲治療が.肝がんの効果的かつ一般的な治療法として定着してきました。早期の肝細胞がんに対しては.RFAやRFAを用いた低侵襲治療の中長期的な有効性は.肝切除や肝移植と大きな差はないとされています。つまり.早期肝癌に対して.禁忌がなければ.RFAは治療の第一選択となり.効果的に肝癌を切除し.生存の質を維持し.医療費を最大限に削減することができ.手術は必要ないのである。 残念ながら.技術の進歩は外科医の思考習慣や仕事のやり方を変えるべきところまで変えておらず.外科医は相変わらず「開腹手術」が好きなようです。本当に「出発の目的」を忘れてしまっているようです。 肝臓は.「腸-肝臓-肺」の軸の真ん中に位置する体内最大の実質的な臓器であり.その静脈管は体内の重要な「交通路」である。”代わりのないもの “であり.欠かすことはできない。肝臓の血流路が著しく減少すると.腸のうっ滞.腸粘膜バリアの損傷.腸内細菌叢の微環境の変化などを招き.肝障害を悪化させ悪循環に陥ります。また.肝臓は複雑で多様な機能を持ち.体の代謝や解毒.免疫など重要な機能を支えており.肝機能が少しでも低下すると全身に影響を及ぼすことになります。このように.肝臓は生命状態の維持.あるいはQOLのケアに極めて重要な役割を担っています。 慢性肝疾患.あるいは肝硬変になると.肝臓の機能的予備力は著しく低下し.肝内静脈路は著しく破壊されます。肝細胞癌の治療において.肝臓の構造と機能に特別な注意を払わないと.全身に影響を及ぼし.他の重要な臓器もダメージを受けることになります。その結果.肝癌を完全に取り除いたとしても.患者の生活の質は著しく損なわれ.治療効果も逆効果になることが多いのです。 肝がん病棟でよく見られる現象に.右肝細胞がん.同性.同年齢.がん巣の直径5cm程度.基本的に同じ場所にある患者さんが3人いるが.治療方針が全く異なるというものがある。1人目は肝切除を中心とした治療.2人目はRFAを中心とした治療.3人目は肝移植を中心とした治療でした。その理由は.3人の患者さんの肝機能予備能が全く異なっていたからに他ならない。二人目は肝硬変が目立つが.肝機能はまだ回復可能であり.家族の経済状態も豊かではないので.RFAによる低侵襲治療が適している。三人目は.肝硬変が重く.萎縮が明らかで.重い門脈圧亢進症.食道胃底部を伴っており.癌病巣を最大限除去できるだけでなく.肝硬変などの基礎肝疾患を完全に根絶できる.一石二鳥の理想の治療法であることは間違いありません。 上記の症例は.現代の肝臓がん治療の重要な概念を示しています。肝臓がん治療の基本原則は.肝臓の構造と機能を最大限に維持することであり.治療の判断は「がん中心の治療」ではなく.「肝臓中心の治療」であるべきなのです。この概念の確立が.ここ10年ほどの中国でRFAや肝移植などの低侵襲治療が強く推奨され.肝切除の適用が狭くなっている理由である。 肝癌の発生には.次の二つの規則的な特徴があります。第一に.肝臓癌の初期あるいは若い段階はゆっくりと成長し.小さい肝臓癌の期間は通常長く.肝臓癌が大きければ大きいほど.速く発展する。第二に.肝細胞癌の初期には.肝臓内外の転移が起こりにくいということです。 以上のような肝細胞癌の生物学的特徴は.主に生体の免疫状態と肝細胞癌の免疫逃避のパワーコントラストに起因しています。
肝臓癌の初期には.体の免疫システムは腫瘍に対して強い免疫抑制の役割を果たすことができ.あるいはこの段階の肝臓癌は体の免疫システムの制御からまだより完全に解放されていないが.中・大肝癌の段階では.体の免疫システムの働きと腫瘍の免疫耐性のパワーコントラストが大きく変化し.腫瘍は急速に進行することが可能となる。 以上の分析から.肝臓癌の治療には2つの観点からの働きかけが重要であることがわかる。ひとつは早期診断と治療.もうひとつは体の免疫機能の維持です。肝臓がんの理想的な治療法は.腫瘍を完全に除去するだけでなく.体の免疫機能を維持または促進することです。 現在認められている肝臓がんの根治療法である肝切除.肝移植.RFAは.身体の免疫機能への影響が異なります。肝移植後は.免疫拒絶反応を避けるために.人為的に免疫機能を抑制します。このとき.がん組織が残存している限り.免疫抑制環境下で腫瘍の進行が起こりやすく.これが肝がんに対する肝移植の適応が厳しく求められる最も重要な理由です。肝切除後.外傷.出血.窒素のマイナスバランス.肝機能の低下などの要因で.体の免疫機能もある程度の抑圧を呈するようになります。手術の外傷が大きいほど.出血量が多いほど.栄養状態が悪いほど.肝機能の損傷が激しいほど.身体の免疫機能が低下し.治療効果も満足に得られなくなります。 肝がん治療の原則は局所熱切除であり.切除された腫瘍組織はその場に残され.血液循環にさらされることが特徴である。肝癌のRFA後.腫瘍組織成分は血中に吸収され.内因性腫瘍抗原として.本来の腫瘍免疫に基づく生体の抗腫瘍免疫反応をさらに刺激.増幅させることができる。樹状細胞の抗原提示機能.腫瘍特異的Tリンパ球活性.ナチュラルキラー細胞活性.肝芽細胞活性などが著しく向上し.腫瘍に対する明らかな抑制効果を発揮します。RFAを短期的に繰り返すと.腫瘍抗原が再び大きく露出し.メモリーTリンパ球が増殖し.より強く長い抗腫瘍免疫反応を刺激することができます。このことは.肝がんのRFA治療が単純な腫瘍切除に頼らず.免疫増強も重要なメカニズムであることも意味しています。近年.外科的切除が困難で.RFAによる完全切除がさらに困難な巨大肝細胞癌が.RFAを繰り返し適用することにより.予想外の満足な結果を得ており.上記の説の強い裏付けとなっているように思われます。 肝細胞癌の生物学的特徴の一つに多中心性増殖があり.同時多中心性増殖や異時性多中心性増殖などがあります。肝細胞癌の多中心性増殖の発生率は.文献上50％と高いことが報告されています。肝内転移を考慮すると.肝内・肝外転移病変と多中心性病変を同時に併発する可能性は50％よりはるかに高くなります。このことは.肝細胞癌の発生と進行が多段階であり.どのような肝細胞癌病変であっても.全体ではなく一部に過ぎないということも意味している。 繰り返しになりますが.病理学的には.実際のがん病巣の範囲は画像で示される範囲よりもはるかに大きいのです。がん病巣の範囲には.少なくとも原発性がん病巣.がん周囲の微小静脈浸潤病巣.サテライト病巣の3つの構成要素が含まれる。一般に.肝細胞癌の分化度が低いほど.癌病巣は大きく.微小静脈浸潤領域は広く.サテライト病巣は多く.主癌病巣からの距離が長いと言われています。本研究では，直径3cm以下の小型肝細胞癌48例のうち，16例（33.3％）にサテライト病巣があり，そのうち12例（75.0％）にサテライト病巣≦1cm，3例（18.8％）にサテライト病巣1-2cm，1例（6.3％）にサテライト病巣＞2. 0cm.直径3cm以上の肝細胞癌65例のうち39例（65.0％）にサテライト病巣があり.そのうち佐々木らは直径5.0cm以下の肝細胞癌100例を調査し.46例（46.0％）に主病巣からの平均距離1.0cm（中央値0.5cm）のサテライト病巣があることを明らかにしています。 このことから.肝細胞がんは.発生特性では多中心性であることが多く.発生様式では段階的に進行することが多く.病理学的範囲では広範囲で不明なことが多いことがわかります。上記の特徴は.肝細胞癌の病変が多中心性であること.多段階に進展すること.病態が広範であることを理論的根拠としているため.肝細胞癌の治療における肝移植の合理性を裏付けています。しかし.肝切除の合理性はやや薄れ.肝細胞癌の多施設性.病期性.広範な特徴が.病変の完全除去という点では肝切除に勝るとも劣らないように思われる。 結論として.医学は科学的であり.芸術的であり.人間的である。肝がんの様々な治療法をいかに科学的に合理的にコーディネートし.患者さんのニーズに最大限応えていくかは.終わりのない科学的命題である。肝臓がん治療の「開花」を背景に.私たちはより高く立ち.より広く見.より包括的に考える必要がある。そうしてこそ.伝統的な制約に立ち向かい.現在の雑音から抜け出し.先進的な概念を凝縮し.科学の精神を反映し.医学の本質に立ち戻ることができるのです。哲学的思考で.少しでも良い方向に持っていこうではありませんか。