肩関節の多方向性不安定症とは？
多方向性肩関節不安定症は.非外傷性肩関節不安定症とも呼ばれ.肩の肩甲上腕関節が多方向に緩むことを言います。 肩の多方向不安定症は.肩の周りの靭帯が緩むことで発症します。 この弛緩は.自然な状態（生まれつきのもの）である場合と.人生の後半に発症する場合があります。 多くのMDI患者は.肩甲骨を可動域の限界まで繰り返し緊張させるオーバーヘッドスポーツ（例えば.体操.水泳.投球スポーツ.野球.テニスなど）を熱心にやっています。 これらの靭帯が過度に伸展することにより.肩の脱臼や亜脱臼を引き起こし.この可動性の増大により小さな外傷を繰り返し.重症の場合は関節唇や腱板の断裂に至ります。
MDIの患者は.しばしば他の関節の靭帯弛緩を有し.膝と肘の過伸展がより一般的である。 これらの患者は.しばしば肩関節の両側性MDIを患っており.MDIを持つ多くのアスリートが非常に成功しているので.これらのアスリートが良いパフォーマンスをするのは.関節の弛緩のためか.それとも運動による関節への反復的な引っ張りが弛緩を引き起こすのか.議論がなされています。
肩関節の多方向性不安定症の症状とは？
肩の多方向性不安定症の症状や問題は.一般的に脱臼の再発と関連しており.亜脱臼の繰り返しにより.患者はしばしば日常生活のある種の活動に対して恐怖感を抱くようになります。
記述されている症状は.肩の不定な位置に痛みがあるなど.より漠然としたものである。 患者さんは.腕を特定の位置に動かすと.ある種の違和感や不快感を感じます。
関節内の炎症による痛み。
患者には関節唇および/または腱板損傷の徴候があり.これは可動性の度重なる増加によって引き起こされる可能性があります。
肩関節の多方向性不安定症はどのように診断するのですか？
診断には.詳細な病歴と身体検査が鍵となります。
1.典型的な病歴には
多関節弛緩症の既往歴
脱臼に至る暴力を伴わない肩関節脱臼の既往歴
最近発生した不安定な症状
2.病歴を調べることで.最近の怪我や重大な脱臼.運動（トレーニング）の変化により.以前は健康だった肩関節に 不安定性が生じたことがわかるかもしれません。
3.肩の可動性の検査は非常に重要である。 腕を動かすことで.医師は肩関節の最大可動性を評価することができます。 多方向の不安定性は両肩に見られるが.片方だけに症状が出ることもある。 多方向性肩関節不安定症の患者さんでは.患部の肩が多方向に可動性を増し.1方向または複数方向に動くことで症状が出ます。 MDIの診断は.肩関節の全体的な可動性の評価.検査での症状の誘発.サルカステストに基づいて行われます。
4.今後の検査は画像診断が中心となります。
レントゲンは主に.治療が必要な複合的な傷害を除外するために使用されます。 時には.肩の不安定性につながる先天性の変形が検出されることがあります。
リハビリテーションだけでは不十分な場合.MRIで肩の痛みの他の異なる原因を発見することができます。
肩関節鏡検査 肩関節鏡検査では.小さな光ファイバーを通して肩関節の内部構造を見ることができ.肩関節の可動性の増加や.肩関節唇損傷や非全腱板損傷につながる繰り返しの外傷など.関連する損傷を検出することができます。 これらの損傷は.関節鏡検査によって同時に治療することができます。 その後.リハビリを行い.痛みのない肩を目指します。
肩の多方向性不安定症はどのように治療するのですか？
肩の多方向性不安定症の治療は.患者さん一人ひとりの状態に合わせて行われます。
1.非外科的治療
MDIのほとんどの患者さんは.非外科的治療.すなわち筋肉のリハビリテーションに重点を置いた理学療法で治療することができます。 リハビリテーションは腱板筋と肩甲骨周囲筋の強化に焦点を当てます。 強化された筋肉は肩関節の動的安定性をもたらし.これは肩関節の静的（靭帯性）安定性がない場合に特に重要な意味をもちます。
大多数の患者さん（約90%）は.少なくとも6ヶ月間リハビリを続けることで.つらい症状がなくなると言われています。 医師の計画に従って毎日または毎週運動を続けることが.回復につながる可能性が高いのです。
理学療法を行っても症状が改善されない患者さんは.治療が困難です。 最終的に肩関節の長期安定化を達成するのは約70～80％で.そのうち60～70％は不安定性が生じる前の運動レベルを達成します。
2.外科的治療
最も管理が難しいのは.リハビリ後も症状が続くアスリートの患者さんです。 スポーツ選手は.関節の可動性が高まることでスポーツで成功することが多いので.患者がMDIを十分に理解し.手術によって肩関節の安定性を得る一方で.ある程度の可動性を失うことを理解している場合にのみ手術を検討する必要があるのです。 自分の意思で肩を脱臼させることができる患者さんは.外科的治療には最も適しておらず.手術は成功しません。
(1) 従来の外科的アプローチ
従来のMDIに対する外科的アプローチは.肩甲骨包を縮小し.肩甲上腕関節の可動性を低下させるもので.肩甲骨下包の広範囲リリースとオーバーラップとして知られる開腹手術であった。
肩甲骨下部を切開して重ね合わせ.靭帯を引き締め.カプセルを小さくします。
この手術では.肩甲骨下部のストッパーを切断して肩甲骨にアクセスし.手術の終了時に再び装着します。
この手術の成功率は.慎重に選ばれた患者さんで約75％です。 (詳細な病歴と身体検査で手術に適していると判断された患者）術後の肩の可動性の低下が大きいため.競技に復帰できない場合がある。
(2) 関節鏡視下手術
近年.肩関節の多方向の不安定性を治療するために.新しい関節鏡技術が開発されています。 重なり合った関節包を関節鏡で縫合し.関節包を縮小します。 この技術は非常にエキサイティングで.関節の可動性を維持しながら肩関節の安定性を必要とするアスリートにとって特に魅力的な技術です。
(3）外科的治療の合併症は？
最も多い合併症は肩の不安定性の再発で.慎重に選ばれた患者でも再発率は20％以上です。また.術後の硬直や部分的な可動性の喪失もありますが.安定性を伴う部分的な可動性の喪失は許容される範囲です。 外旋の損失は平均10°であり.約5%の患者が10°以上の外旋を失っている。 その他の合併症としては.感染症.神経損傷.血管損傷などがありますが.これらはほとんどの手術に共通するものです。
肩関節の多方向性不安定症に対する機能的リハビリテーション
1.非外科的治療のリハビリテーション
肩の多方向性不安定症のリハビリテーションは長く.通常6ヶ月間の理学療法によるリハビリテーションプログラムが必要です。 理学療法が成功した場合.不安定性の再発を防ぐために.維持のための理学療法プログラムを継続する必要があります。 6ヶ月の理学療法で不安定性がコントロールできない場合は.手術が必要になります。
2.外科的治療からの回復
術後4～6週間.治癒期間中は修復した組織を保護するためにスリングを着用します
このブレーキング時に肘や手首を緩やかに動かすことで
初期の治癒期間が完了した後.患者は可動性を回復し.最終的には肩関節を強化するために.ゆっくりと段階的な理学療法プログラムを開始します。
開腹手術を受けた患者のリハビリテーションプログラムは.肩甲下筋を保護する必要がある（この筋は手術中に切断され.再接続されるため）。
関節鏡下熱安定術を受けた患者さんは.熱処理した組織を瘢痕組織に置き換えるために.より長い期間（通常8週間まで）固定することが必要です。 熱処理した組織が伸びるリスクがあるため.瘢痕組織の形成が手術の成功のために必要です
修理後9-12ヶ月間は.スポーツへの完全参加を制限する。
よくあるご質問にお答えします。
1.MDIとは？
A: MDIとは.不安定性を伴う肩関節の多方向の弛緩を指し.肩関節の支持靭帯の弛緩と伸長により.肩甲上腕関節の可動性が増加することが多い。
2.理学療法はMDIをうまく治療できるのか？
A: 多くの患者さん（80％）が理学療法だけで症状が改善されることが研究により明らかになっています。 患者さんは.毎日のメンテナンスのための理学療法プログラムで最も成功する可能性が高いです。
3.肩関節を安定させるための手術が必要な場合.どの程度の可動性が失われる可能性があるのでしょうか？
A：どの程度の機動力が失われるかは.確実ではありません。 通常.可動性のある肩は.90°の外小間で80～120°の外旋角を持ちます（肘が外を向く状態）（肩の可動性が増すと外旋角は大きくなります）。 術後に安定した肩関節の外旋角度は.90°外旋ブースで平均90°であった。 初期の関節鏡所見では.失われた可動性の減少が示唆されたが.さらなる評価が必要である。
4.手術で大きく切開したくない場合.関節鏡視下手術は可能ですか？
A: 関節鏡の技術は進化・進歩を続けており.短期間の追跡調査の結果では.関節鏡の成功率は開腹手術と同等であることが示唆されています。 最初の結果は心強いものですが.さらに確認するためには長期的な研究が必要です。