腹腔鏡技術の絶え間ない向上と成熟.そして外科医による低侵襲手術のコンセプトへの深い理解により.消化器腫瘍手術への腹腔鏡技術の応用が広く普及・促進されています。 また.胃がん手術における腹腔鏡技術の応用は.近年.消化器外科医の間で検討され.議論されているホットな課題となっています。 胃がん根治手術の特殊性と腹腔鏡技術の難しさから.国内外の消化器外科における腹腔鏡下胃がん手術技術の応用はまだ一定程度にとどまっています。 胃がんに対する腹腔鏡下根治手術.低侵襲のコンセプトは.まさに腹腔鏡技術を応用して従来の胃がんの根治手術を完成させることです。 その結果.腹腔鏡下部分胃切除術.腹腔鏡下大遠位胃切除術（LADG）.腹腔鏡下大近位胃切除術（LAPG）.腹腔鏡下全胃切除術（LAPG）.さらには腹腔鏡下全胃切除術と膵臓尾部の合併切除が開発されました。 腹腔鏡技術の応用の特徴や方法の違いにより.完全腹腔鏡下胃がん手術.腹腔鏡補助下胃がん手術.手 術補助下腹腔鏡下胃がん手術（HALS）の3種類に分類されます。 10年以上の臨床実践と経験を経て.腹腔鏡補助下胃がん手術は外科医に最もよく使われるようになり.低侵襲手術の優位性と胃がん根治手術の有効性が十分に証明されたことになります。 同時に.腹腔鏡下根治的胃がん手術は.リンパ節郭清の範囲によって.D1手術とD2手術に分けられます。 胃癌手術のような複雑な手術に腹腔鏡技術を適用した当初は.腹腔鏡技術の適用過程や技術的な成功・完成度に焦点が当てられ.完全腹腔鏡下での胃癌根治手術の追求が見落とされていたため.完全腹腔鏡下の技術の難しさの増大.手術時間の延長.それによる外傷の増大による患者への被害が無視されがちであった。 したがって.従来の手術に適用する場合.低侵襲のコンセプトが腹腔鏡技術の基本的な目的であることを強調することが重要である。 腹腔鏡下手術の使用は.低侵襲のコンセプトを実現するための手段であり.患者さんへのダメージを軽減するためのものであり.腹腔鏡下手術を行うことを目的としているわけではないのです。 低侵襲の概念に反するような腹腔鏡技術の応用はすべて望ましくない。 近年.海外から腹腔鏡下根治的胃がん手術と開腹根治的胃がん手術の臨床比較がいくつか報告されており.腹腔鏡下胃がん手術を受けた患者は.手術中の出血が少なく.術後疼痛も少なく.消化器機能の回復が早く.入院期間も短く.手術時間は開腹手術と同等かやや長めであることが分かっています。 これらの臨床結果は.腹腔鏡下根治的胃がん手術の低侵襲性を示すものである。 さらに.比較研究の結果.腹腔鏡下での胃がん根治治療は.腫瘍根治治療の原則に則り.短期的にも長期的にも良好な治療成績が得られることも実証されています。 胃癌に対する腹腔鏡下根治手術の難しさと合理的な手術適応の選択 胃癌に対する根治手術は.十分な胃切除と局所リンパ節郭清が標準である。 そのため.腹腔鏡下胃がん根治手術の難しさのひとつは.標準的な根治手術におけるD2リンパ節郭清です。 胃切除の範囲や郭清するリンパ節群の数は.部位によって異なります。 LADGはN01, 3, 4, 6, 5, 8, 12a, 7, 9, 11p, 14v.LAPGはN01-4, 7, 8, 9, 10, 11.LATGは N01-7, 8a, 9, 10, 11, 12aを含むべきである。 と肝動脈と密接に繋がっている肝十二指腸靭帯のリンパ節が最も郭清が困難である。 手技を誤ると血管を傷つけやすく.視界がぼやけたり.開腹手術を余儀なくされたりすることもある。 腹腔鏡画像の拡大により.血管解剖やリンパ節をより明確に確認することができ.理論的にはリンパ節郭清が容易になります。 しかし実際には.フラットな腹腔鏡画像は解剖学的な位置の決定を難しくし.術者は解剖学的な部位に手で直接感覚的に触れることができないため.術者への技術的な要求も大きくなります。 胃がん根治手術における腹腔鏡下リンパ節郭清では.5mmの超音波ナイフを使用するほか.術者の経験に応じて電気ナイフを併用するケースもあるようです。 また.手術の難易度や期間を軽減するために.リンパ節郭清に補助ポートを使用できることを文献で報告している外科医もいます。 したがって.腹腔鏡下根治的胃癌手術において.リンパ節郭清は.胃癌の外科解剖に関する知識と腹腔鏡技術に関する知識の両方が必要であり.そのいずれかが不可欠な.困難かつ重要な手術であることは確かである。 腹腔鏡下胃がん手術技術の歴史的発展については.日本の外科医である北野が1990年代初頭に胃がん手術への腹腔鏡技術の応用を報告しました。 その後.欧米の学者や多くの日本の学者が相次いで腹腔鏡下胃がん手術の臨床経験を海外の関連文献に報告した。 選択された症例の多くは.腹腔鏡下根治的胃癌手術＋D1リンパ節郭清が行われた早期胃癌患者であった。 その後.進行性胃癌の患者さんにも徐々に腹腔鏡下根治的胃癌手術＋D2リンパ節郭清を選択するようになりました。 世界的には.早期胃癌の大半の症例に腹腔鏡下根治手術が用いられています。 したがって.早期胃癌に対しては.技術的難易度の点でも.腫瘍の根治治療の効果の点でも.腹腔鏡下根治手術が適していると結論づけることができる。 進行性胃がんに対する腹腔鏡手術については.国内外の利用可能な臨床研究の予備的な結果では.腹腔鏡技術によって開腹手術と同様の十分なマージンと標準的なD2リンパ節郭清を達成できることが示されています。 しかし.進行性胃がんに対する腹腔鏡下根治手術の臨床実践と研究は.実施された症例数.範囲ともにまだ限られており.消化器外科領域では国内外ともに一部の病院の限られた症例にとどまっているのが現状です。 多くの学者は.ステージIIと一部のステージIIIaの患者を選択し.腹腔鏡下胃癌手術は腹腔鏡技術に熟練した消化器外科医が行うべきであると考えています。 T3N2を超える進行性胃がんでは.腹腔鏡下根治的胃がん手術は行わず.開腹手術とする。 このような症例では.腫瘍の全摘出やD3リンパ節郭清が腹腔鏡下で困難なためです。 進行性胃癌に対する腹腔鏡下根治手術は.盲目的に.無差別に.技術的準備なしに行われると.胃癌の外科治療に失敗し.結果に重大な影響を与え.必然的に腹腔鏡手術の低侵襲性の目的と相反することになりかねません。 結論として，胃癌に対する腹腔鏡下根治手術の症例選定は，腫瘍の根治が可能であることを原則とすべきである。 術式の選択については.下部胃癌に対する腹腔鏡下大遠位胃切除術（LADG）を優先すべきです。 現在.LADGは世界的にも最も多くの症例で行われています。 腹腔鏡下近位・胃全摘術（LAPG, LATG）は技術的には可能であるという臨床的根拠は多いが.特に消化管の再建や食道での吻合に関してははるかに困難な手術である。 したがって，腹腔鏡下胃癌手術の初期にはLADGを優先し，LAPGやLATGは十分な経験を積んだ後に慎重に行うべきである。 胃癌に対する腹腔鏡下根治手術の現状と発展展望 胃癌に対する腹腔鏡下根治手術の歴史からみると，1990年代初めの北野の臨床報告以来10年以上経っている。 1990年代前半の北野の臨床報告から10年以上が経過している。 胃癌に対する腹腔鏡下根治手術も.初期の技術的探求と臨床実践から.進行性胃癌のリンパ節のD2クリアランスに関する研究.腫瘍根治治療の効果.長期経過観察のための生存率指標の評価など.様々な前向き比較臨床研究.多施設共同研究に発展してきた。 例えば.Dulucqらは最近.進行性胃癌患者を対象に.胃癌に対する腹腔鏡下胃全摘術と開腹胃全摘術.腹腔鏡下大腸切除術と開腹大腸切除術を比較する前向き比較試験を実施した。 Azaqraらは.胃癌患者101名の前向き研究において.様々なリンパ節郭清を伴う腹腔鏡下胃切除術は.リンパ節除去の安全な方法であることを示し.長期間のフォローアップを行った。 本研究の結果.各種リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下胃切除術は安全かつ有効であり.進行性胃癌患者に対する腹腔鏡下胃切除術は開腹手術と同様に腫瘍の根治を達成できることが明らかとなった。 これらの臨床研究の結果から.胃がんに対する腹腔鏡下根治的胃切除術は.技術的な実現可能性と腫瘍の治癒性の面で徐々に成熟してきたことがわかります。 しかし.これらの知見は.臨床経験が豊富で腹腔鏡技術に熟達した外科医が行ったことが前提であり.すべての外科医がこの技術を行えばこのように良い結果が得られるということではありません。 腹腔鏡下胃癌根治手術が広く普及したり.十分な技術的準備がないまま行われたりすると.必然的に胃癌根治手術の有効性が損なわれることになります。 腹腔鏡下根治的胃癌手術は.十分な外科的専門知識と根治的胃癌手術の臨床経験.熟練した腹腔鏡技術を有する大病院で.より簡単な技術からより複雑な技術へ.早期胃癌から進行胃癌へ.遠位胃癌から近位胃癌へ段階的に行うべきと考えています。 そうすることで.腹腔鏡下根治的胃がん手術が良好な臨床結果を得ることを前提に行われるようになり.新しい技術としての腹腔鏡下胃がん手術の発展が促進されることになるのです。 消化器癌の専門医と腹腔鏡技術の共同作業により.腹腔鏡下胃癌根治手術は.胃癌の外科治療においてますます成熟した手術法になると考えています。