国民の健康志向により.毎年の健康診断の胸部CTで肺の小さな結節性病変が見つかる人が多く.検診の結果.肺がんで外科的治療が必要な人もいます。肺がんの低侵襲手術は.現在.全国の主要病院で一般的に行われており.さまざまな手術スタイルや流儀が生み出されています。手術の有効性をいかに高めるかは.我々胸部外科医一人一人が考えなければならない問題であり.患者さんの最大の関心事でもあります。手術の効果には短期的なものと長期的なものがあり.短期的な効果とはいかに手術の合併症を減らし.患者さんの早期回復を図るか.長期的な効果とは患者さんの生存率とQOLをいかに向上させるかである。
I. 1.手術合併症の軽減
低侵襲肺がん手術の合併症は.主に出血.肺感染症.気管支肺瘻などです。
1. 出血。出血：術中出血と術後出血があります。肺血管は心臓に直結しているため.ピンホール程度の出血箇所でも出血量が多くなります。術中出血を防ぐために.低侵襲肺手術では熟練した手術手技と慎重かつ慎重な作業スタイル.そして危険に直面した際の対処能力が必要とされる。
術中出血を防ぐために：血管を切り離すとき.片手に吸引器.もう片方の手に電気フックを持つ。電気フックを血管の鞘に差し込んで鞘を拾い.吸引器で鈍く血管を分離して保護し.電気凝固で鞘を切断するが.この時の電気凝固の強さは概ね30～40程度に制御する。超音波ナイフで血管を切り離す場合は.超音波エネルギーを持つ側を血管壁から遠ざけ.プラスチックシートを持つ側を血管鞘と血管の間に挿入し.血管鞘の切断の選択で血管を焼いて出血させないようにしなければならない。次に.血管の遊離を徹底すること.短すぎると横断が難しく.長すぎると血管枝を傷つけて出血する.リンパ節がある場合はできるだけ切除して血管の横断を容易にする。血管を切断する際.切断縫合糸は方向と角度に注意し.抵抗があるときや血管を再度遊離させた後.無理に通さず.静かに血管を通過させること。交差後.器具の向きや頭端の位置を見てから切り口を閉じる。血管の切り株は通常5mm前後で.長すぎると血栓を形成し.短すぎると出血が止まりにくくなる。
血管損傷による出血がある場合は.まず慌てず.出血部を吸引ヘッドでできるだけ早く圧迫して止血し.血管の近位端と遠位端をブロックするようにし.出血がコントロールできたら4-0プロレン縫合糸で両側の出血点を止めることができる。
術後出血 一般的に気管支動脈出血.肋間動脈出血.肺尖部出血.胸壁切開部出血などがあります。気管支動脈と肋間動脈は大動脈の枝から高い圧力で出てきます。
術後出血の予防：術中.太い気管支動脈をチタン製のクランプで閉じてから切断し.縦隔リンパ節と下甲介リンパ節を超音波ナイフ凝固できれいにしてから血管を切断し.スプレー凝固で止血を行います。切断縫合で血管や肺組織を切断する場合は.15秒間閉じて組織を圧迫し.ステープルの形を整えてから切断・抜去することで.切り株や切断端からの出血を防ぎ.血管切り株からの出血はガーゼで数分間圧迫するかチタンクランプで閉じて止血.重症の場合は縫合で止血することができる。手術中または手術後は.外傷面や血管.気管支切開部.胸壁切開部.リンパ節郭清部.胸骨頂部などの癒着索折れや出血の有無をすべて検査する必要があります。
2. 肺感染症の予防と治療
術前：喫煙者は2週間程度禁煙し.痰の多い人には喀痰化学療法剤とネブライザー吸入を行い痰の排泄を促進し.術後の抗生物質選択の参考に痰の培養と薬剤感受性試験を行い.感染性病変のある人は手術前にコントロールする。
術中：感染予防のための抗菌薬の予防的塗布.麻酔科医による術中吸引.術後の開胸前に痰の吸引を行い残存肺の拡張を促進させる。術者は無菌操作に注意すること。
術後：感受性の高い抗菌剤を使用し.通常2～3日間.術後ケアを強化し.痰の喀出補助.ネブライザー吸入.喀痰除去剤などの喀痰除去策.痰の喀出困難な場合は生理食塩水を気管に3～5ml/回注入.強制喀出.肺無気肺があれば線維内視鏡による喀出ができるようにする。
3. 気管支肺瘻：肺の切断端や剥離面に気管支切痕漏出と気管支肺胞漏出がある。
気管支切痕瘻はステープルが外れたり.リンパ節郭清の際に気管支動脈を切りすぎて血液供給が妨げられたりすることで形成されることがあります。したがって.リンパ節郭清の際には.気管支への血液供給を温存することに注意を払う必要があります。気管支切片のステープリングがうまくいかない場合は.吸収糸で縫合を強化する。肺切断端や郭清面に空気漏れがある場合は.3-0プロレン糸による連続縫合で肺胞の空気漏れを軽減することができる。
II. 低侵襲肺がん手術の長期的有効性の改善
肺がん患者の生存率と生活の質を向上させるために.関連する肺がん治療の規範を厳格に実行する必要があります。
1. 明確な診断のための術前各検査の完璧化。
臨床医学.一次診断。低侵襲肺がん手術を決定する前に.胸部外科医は病歴.臨床検査.腫瘍マーカー検査.喀痰から剥離細胞を探し.胸部CT.PET-CTなどの画像検査とその動的変化.フィブリノスコピー下の直視下生検などの内視鏡検査を見るべきである。ブラシ検査.洗浄細胞診.経気管支針吸引生検（TBNA）.超音波気管支鏡下経気管支針吸引生検（EBUS-TBNA）.CTガイド下経皮肺吸引生検.胸腔鏡下病変局所切除と凍結切片検査などを行う。肺葉切除術は.肺結節の悪性度が否定できない場合にのみ行い.不必要な損傷やトラブルを避けるため.急いで行わない。
2.標準化された手術
病巣除去の最大化と健康な肺組織の保存の最大化を守る。TV支援胸腔鏡手術は低侵襲肺手術の非常に成熟した技術であり.病変肺の切除とリンパ節郭清の2つの部分からなり.そこから完全切除.不完全切除.不確定切除が発展し.手術の長期効果を上げるために完全線切除に努めるべきである。
(1)病変肺の切除
低侵襲肺手術は.患者の大きさ.形態的構造.病型.身体状況により.解剖学的肺葉切除術と肺葉下切除術に分けられます。
解剖学的肺葉切除術：現在でも肺癌の根治手術のゴールドスタンダードである。手術の順序は.まず肺静脈を処理し.次に肺動脈と気管支を処理し.最後に小葉間裂を処理する。しかし.個人差や手術スタイルの違いにより.容易さや安全性の必要性から.その順序は異なることがある。術中.腫瘍組織の圧迫.引っ張り.締め付けを防ぎ.切除時には病肺を検体袋に入れ.切開部や移植部の汚染を防ぐ必要があります。
肺葉下切除術。解剖学的肺分節切除術と肺楔状切除術を含む。現在の適応は.高齢.肺機能低下や体調不良で肺葉切除ができない場合.肺実質の外側1/3に病変がある末梢型肺結節.直径50px以下の病変.CTで固形成分が50％以下の腺癌でground glass病変が示唆される場合などが考えられる。肺葉下切除の範囲は，切刃が病変縁から≧50px，または切刃と腫瘍縁の距離≧病変径であることが必要である。気管支切断端および肺切断端は，術中に凍結病理検査を行い，陽性となったものはそれに応じた処置を行う必要がある。
(2)リンパ節郭清。
完全切除の場合，原発巣のある肺葉の完全切除に加え，系統的な肺内・縦隔リンパ節郭清をルーチンに行うべきである。ガイドラインでは.縦隔ドレナージ領域（ステーションN2）3個以上のリンパ節をクリアーまたはサンプリングすること.また.リンパ節はできるだけ全摘することが規定されています。リンパ節の摘出数は.スコープに加え.一般的に10個以上必要とされています。
リンパ節の切除は.把持露出を行わず.完全かつ徹底した切除が必要です。 肺がんの転移を防ぐためには.リンパ節を完全かつ徹底的に切除することが不可欠です。
3. 包括的な治療が長期的な効果を向上させる
ガイドラインでは.肺がんに対する集学的な総合治療と個別化治療を組み合わせ.患者の腫瘍の病理分類.病期.分子型.患者の生体状態に応じて.手術.化学療法.放射線療法.分子標的治療を合理的に適用し.患者の生存期間の延長.腫瘍進行の制御.QOLの向上を図ることが求められています。
手術の適応
(1) I期.II期および一部のIIIa期縦隔リンパ節転移＜75pxまたは未融合.非小細胞肺がんおよびI期小細胞肺がん。
(2) 対側肺孤立性転移.脳孤立性転移.副腎孤立性転移を有する一部のIV期非小細胞肺癌。
(3) 肺癌の臨床的疑いが強く.各種検査で特徴づけができない肺内結節は.外科的に探索することができます。
手術後.Ia期.Ib期の肺がんは一般に化学療法を必要としませんが.Ib期の高危険因子を持つものは術後化学療法を行う必要があります。すなわち.胸膜に浸潤したがん.血管内にがん血栓がある.分化度が低い.神経内分泌がん.肺の楔状切除.リンパ節郭清が不十分.がんの直径が100px以上.などである。
完全切除されたIa期.Ib期に対しては.術後補助化学療法.放射線療法.標的療法は推奨されない（高リスク因子を除く）。残りのステージの肺がんに対しては.ガイドラインに沿って総合的な治療を行い.有効性の向上.生存期間の延長.QOLの向上を図る。治療期間中は.定期的なフォローアップを行う必要があります。腫瘍マーカーの経過観察：1～3年までは3カ月に1回.3～5年までは6カ月に1回.5年以降は1年に1回行う。上昇（25％以上）がある場合は.1ヶ月に1回再検査を行う。術後経過観察：2年以内は3～6ヶ月に1回.2～5年以内は6ヶ月に1回.5年以降は1年に1回。経過観察では.胸部CT.頭蓋MR.骨シンチ.肝臓.副腎.鎖骨上リンパ節などの超音波検査を行います。異常がある場合は.関連する専門医に依頼し.適切な治療を受けてください。