副甲状腺と甲状腺は.言葉は違えど全く別の内分泌器官なのです 近年.甲状腺疾患に関する知識.認識.関心がますます普及.強化され.甲状腺の生理機能や臨床的危険性については.いくつか名前が挙げられる程度によく知られていますが.副甲状腺の生理的役割や臨床的危険性については.まだ比較的知られていないのではないでしょうか？ 欧米などの先進国では.副甲状腺の病気は深刻なだけでなく.そのリスクは漠然としたものであることを.私は海外の文献をタイムリーに調査して知りました。 2002年.左足の踵の骨折で整形外科に入院した男性を診察した。 病歴の過程で.彼は.朝.子供を学校に送るために車を運転していて.赤信号で止まったという骨折について話した。 Dさんのいつもと違う「乗り方」に.「もしかして.病的な骨折？ 早速.踵のレントゲン写真にアクセスしたところ.かなりの骨粗鬆症であることが判明しました。 留学中に副甲状腺について読んだことがあった私は.Dさんの副甲状腺に問題があるのではと思わずにはいられなくなった。 その場で副甲状腺の超音波検査を追加し.5分後に副甲状腺腺腫が首に潜んでいることを発見しました。 早速.主治医の整形外科医にこの予想外の所見を伝えたところ.翌日の血液検査でカルシウムの上昇と副甲状腺ホルモンの上昇が確認されました。 4日目にD君は一般外科に移され.外科的検査を受け.病理検査の結果.D君の骨のカルシウムが失われたのは確かに狡猾な副甲状腺腺腫であり.普通の人なら簡単に起こらない骨折が不思議と起こっていることが私の所見で確認されました。 この偶然の出来事が.副甲状腺疾患の研究に対する私の関心をさらに高めることになったのです。 副甲状腺と甲状腺は.解剖学的に近いだけでなく.「祖先」が異なるだけでなく.生理機能や病的危険性も大きく異なっています。 解剖学的に見ると.副甲状腺は「小さく.数が多く.拡散している」のが特徴です。 小さい-副甲状腺の大きさは2mm～5mm程度しかなく.独立した内分泌腺としては確かに小さいです。 副甲状腺は通常4つあり.場合によっては8～10個あることもあり.内分泌腺の仲間としては多い方だと思います。 首にある4つの副甲状腺は.気管の左右に2つずつあり.同じ側の2つは上下の腺に分かれていて.近くにない。 胸骨の後ろの縦隔洞にも.副甲状腺があることは珍しいことではありません。 身体解剖で黄色で示した4つの顆粒が.ヒトの正常な副甲状腺です。 また.副甲状腺は内分泌器官として.自らの合成ホルモンを用いて.血液を介して対応する効果器官や組織で生理的機能を発揮しています。 副甲状腺ホルモン（PTH）の組成と構造は比較的均一で.わずか84アミノ酸からなる短いペプチド鎖からなり.分岐のない直鎖のような形をしています。 現在までの科学的研究により.PTHはカルシウムとリンの代謝を調節する体内で最も重要なホルモンであることが明らかになっています。 カルシウムは心筋細胞や神経細胞における電気信号の重要なイオン成分であり.また筋肉細胞の収縮や内分泌細胞におけるホルモンの合成に極めて重要なシグナル媒体であり.「メッセンジャー」と呼ばれている。 また.カルシウムとリンは人間の骨を構成する重要な成分です。 骨は有機物と無機物から構成されており.有機物の主成分はタンパク質で.骨に一定の強度を与え.無機物の主成分はカルシウムとリンであり.骨に一定の硬度を与えている。 子供や10代の骨は柔軟で可鍛性に富み.高齢者の骨は硬くて折れやすい。 人体におけるカルシウムとリンの代謝は密接な関係にあり.ヒトの血液中のカルシウム濃度とリン濃度の積は一定であり.両者は反比例の関係にあること.すなわちカルシウムが高いとリンの濃度が低くなり.逆にカルシウムが低いとリンの濃度が高いことが研究で明らかにされています。 PTHは母親の副甲状腺から静脈血流に入り.血液循環とともに全身に流れます。 健常者の場合.血中のPTHは13-65ng/mlのダイナミックレンジを保っています。 PTHは生理的な濃度で.カルシウムの腸管吸収を促進し（活性型ビタミンD3の助けを借りて）.カルシウムの尿中排泄を抑え.血中カルシウムと骨カルシウムの交換とバランスを促進し.健康で安定した骨を維持します。またPTHには心筋の収縮力を高める効果.大動脈を拡張させ末梢血管抵抗を下げ.血圧を下げ.心臓のポンプ機能を増加させる効果があるとされています。 最近の研究では.生理的な濃度のPTHは.ヒトの脳組織の認知機能の維持にも重要であることが分かってきました。 副甲状腺のホルモン合成・分泌が過剰で.血中PTH濃度が65ng/ml以上の場合を副甲状腺機能亢進症.逆にホルモン合成・分泌が低下して血中PTH濃度が13ng/ml未満の場合を副甲状腺機能低下症と呼びます。 副甲状腺機能亢進症は血液中のカルシウム濃度が上昇し.逆に副甲状腺機能低下症は血液中のカルシウム濃度が低下することが最も直接的な原因です。 副甲状腺機能亢進症では.PTHが高値になると.さらにカルシウムの尿中排泄や腸管でのカルシウム吸収が低下しますが.血中カルシウムが高いのは.むしろ骨から血中へのカルシウムの流失に関連しています。 骨に含まれるカルシウムが減少すると.骨の剛性が低下し.硬かった骨が嚢胞状の変化を起こして折れる.いわゆる病的骨折が起こるが.これが冒頭のD氏の話である。 血液中の高濃度カルシウムイオンは.腎臓を通過する際に糸球体から尿中にろ過されますが.酸性環境に遭遇するとカルシウム塩結晶が生成しやすく.尿細管.膀胱.尿管に沈着して大小さまざまな結石となり.さらに水腎症や血尿などの症状が引き起こされます。 腎臓結石がきっかけで.偶然に副甲状腺の病気が見つかる患者さんも少なくありません。 Dさんの副甲状腺腺腫の診断の直後に.食欲がなくなり.消化不良で体重が減ってきたSさんが当院消化器科に入院し.超音波検査をしたところ.両腎臓に塩クリームの白い層のような石の結晶が付着していることがわかりました。 尿のアルカリ化を6ヶ月間継続した結果.腎臓の結石結晶が大幅に緩和され.高血中カルシウムによる吐き気.嘔吐.腹部膨満感.消化不良などの胃腸の症状も消失しました。 血中カルシウム濃度が高くなると.吐き気.嘔吐.腹部膨満感.消化不良.口の渇きなどの消化器系の症状が現れることがあります。 しかし.すべての患者さんがそうであるとは限りません。 筆者は.何度も切開して結石を除去する手術を受けた持続性腎臓結石の患者さんに何人かお会いしたことがあります。 結局.筆者が率先して副甲状腺の超音波検査を行い.長年隠れていた副甲状腺腺腫を発見し.効果的な低侵襲治療を施すことができました。 結石破砕術にせよ.外科的抜去にせよ.副甲状腺の病気が発見されない限り.血中カルシウム濃度が高い状態が続き.腎臓結石や尿管結石は頑固に繰り返し成長することになります。 また.カルシウムが高い（例えば3.5以上）と.中枢神経細胞の興奮性が高まるため.陰気や居眠りなどの精神症状が出ることがあります。 副甲状腺機能亢進症は.原発性.続発性.三相性.偽性副甲状腺機能亢進症に分類されます。 原発性副甲状腺機能亢進症（PHPT）の主な原因は.副甲状腺の腺腫や過形成であり.副甲状腺細胞の数が増えるだけでなく.副甲状腺ホルモンの分泌が大きく亢進することです。 二次性副甲状腺機能亢進症（SHPT）は.主に血中カルシウムの低下により副甲状腺細胞が負のフィードバック刺激を受け.副甲状腺細胞が増殖することによって起こります。 血中カルシウムが低下する原因としては.カルシウムの腸管吸収が不十分であることや.腎臓からのリンの排泄が低下することなどが考えられます（血中リンが増加すると血中カルシウムは減少し.両者の積は一定となります）。 わが国では.尿毒症性血液透析が二次性副甲状腺機能亢進症の主な原因となっています。 維持血液透析患者における副甲状腺機能亢進症のリスクはかなり高く.副甲状腺機能亢進症により患者の皮膚.目.形態.関節に深刻な障害が生じることも少なくありません。 二次性副甲状腺機能亢進症の患者さんでは.腎機能の回復とともに副甲状腺の過形成を回復させながら.腎機能を補う手段として.腎移植が理想的な方法といえます。 しかし.ごく一部の腎移植患者では.腎機能正常化後も副甲状腺の過形成がおさまらず.高いPTH分泌能を持ち続け.副甲状腺機能亢進症が持続しています。 副甲状腺機能亢進症では.二次性副甲状腺機能亢進症は腎不全や維持血液透析という.より典型的な基礎疾患があるため.医師にも患者にも注意を促しやすいのです。 三次型は.医師も患者も麻痺しているため見過ごされることがあるが.何しろ症例数が少ない。 最も陰湿で見逃されやすいのが.原発性副甲状腺機能亢進症です。 原発性副甲状腺機能亢進症への警戒を強め.適時に血中PTH.血中カルシウム.頸部超音波検査を行うことが.事故発見率.診断率の向上に有効である。 筆者は2001年から副甲状腺超音波検査を研究し.「見つからないことが怖いのではなく.考えないことが怖い」という重要な教訓を得ました。 私が率いる長征病院の超音波診断科では.長年にわたり副甲状腺の腺腫や過形成の存在に強く警戒する良い習慣が身に付き.率先して超音波を使って患者さんの副甲状腺の検査を拡張し.数十例の副甲状腺腺腫で予想を超える所見を得ています。 頸部に問題のある副甲状腺が見つからなくても.根気よく.兆候があれば常に手がかりを求めて深掘りし.超音波以外の画像診断法（主にu-99核スキャン）を率先して患者に指し示し.縦隔に異所性の副甲状腺腺腫を10例同定しています。 現在.副甲状腺疾患の診断.検査.低侵襲治療の分野で体系的な考え方.手順.独自の技術や方法を開発し.副甲状腺関連の学術論文を10編以上発表し.ハイレベルの学会で多くの学術講演を行っており.その診断や治療の考え方.成果.さらに副甲状腺に関する深い考察は国内外の患者や同僚から高い評価を受けています。 副甲状腺機能低下症では.PTHの供給不足と血液中のカルシウム濃度の低下により.低カルシウムに関連するさまざまな問題が発生します。 その中でも特に顕著なのが.横紋筋の活動低下.神経細胞の電気的活動低下.心筋の興奮性低下である。 例えば.呼吸筋の収縮力が低下すると呼吸困難になり.四肢筋の収縮力が低下すると末梢の筋力低下につながる。 また.四肢の筋肉の攣縮などが起こることがあります。 副甲状腺の壊死や副甲状腺の誤操作は.副甲状腺機能低下症の主な原因です。 甲状腺手術の主な合併症のひとつに.手術中に不注意で副甲状腺を傷つけ.患者に副甲状腺機能低下症をもたらすことがあります。 残念ながら.現在臨床で使われている副甲状腺ホルモンに完全に代わる薬剤はありませんので.正常な副甲状腺機能を守ることが大切です。