胸腺腫は前縦隔に発生する最も一般的な原発性腫瘍の一つであり.異なる胸腺上皮細胞から発生する特徴的な臨床病理学的特徴と様々な腫瘍随伴症状を持つ疾患群である。 胸腺腫瘍の90％は胸腺腫であり.残りは胸腺癌.リンパ腫.カルチノイド腫瘍である。 胸腺腫は成人の悪性腫瘍の1％未満であり.成人の前縦隔腫瘍の約30％を占めています。 米国国立がん研究所によると.米国における胸腺腫の発生率は10万人あたり0.15人であり.中国では関連データが報告されていない。 胸腺腫の有病年齢は50〜60歳で.中央値は56歳です。 胸腺腫の病因は不明であるが.一部の学者により.放射線治療の既往やEBVの感染歴を持つ患者もいることが確認されている。
I. 臨床症状
胸腺腫の大部分は前上縦隔の胸腺に存在するが.まれに後縦隔.下頸部.肺門周囲.胸膜または肺実質に異所的に発生することがある。小さな胸腺腫は無症状のこともありますが.ある程度の大きさになると.胸痛.胸部圧迫感.咳.前胸部違和感など.周辺組織の圧迫や刺激による症状が出ることがあります。 臨床的には.胸腺悪性腫瘍患者の1/3は無症状の前縦隔腫瘤を呈し.その多くは画像診断で発見される。1/3は咳.呼吸困難.胸痛.喀血.嚥下困難.嗄声.上大静脈圧迫症候群および横隔神経麻痺などの局所症状を呈し.1/3は腫瘍随伴症候群.最も多いのが重症筋無力症で胸腺腫患者の約30～50%で重症筋無力症がみられると言われている。 最も多い症候は重症筋無力症で.胸腺腫患者の約30～50％が重症筋無力症であり.単純赤血球形成不全.低グロブリン血症.ネフローゼ症候群.関節リウマチ.皮膚筋炎.紅斑性狼瘡.巨食症（重症筋無力症の患者さんの約30％は胸腺腫を併発しています）でも.重症筋無力症は最もよく見られる症候です。
イメージング
胸腺腫の患者の80％近くは.正立像で縦隔の異常な輪郭や腫瘤を示す。 CTは病変の大きさ.密度.辺縁を示すだけでなく.大血管.肺.心膜.心臓.胸膜など胸腔内の周辺臓器と病変の関係を示す。 腫瘍内の石灰化.出血.壊死はしばしば腫瘍の高い浸潤性を示す。 MRIは病変が血管を侵しているかどうかを評価するのにより有利である。
臨床的病期分類と組織学的病期分類
胸腺腫の最も広く用いられている病期分類法は.1981年に正岡が開発し.1994年に修正されて.胸腺腫の正岡病期分類は以下のように定義されている：I期：腫瘍が胸腺に限局し.肉眼的にも顕微鏡的にも包埋がない；II期：IIa期：顕微鏡的に包埋がある；IIb期：周囲の脂肪組織が肉眼的に確認できるが縦隔胸膜に限局している；III期：胸腺包埋はない ステージ：IVa期：胸腔内播種（胸膜または心膜転移）.IVb期：リンパまたは血液転移.胸腔外播種（骨転移が最も多い）.I期：非浸潤性胸腺腫.II期以上：浸潤性胸腺腫。
組織学的病期分類には.WHO（1999）の胸腺腫類型論が主に用いられている。
A型胸腺腫：髄質細胞性胸腺腫または紡錘細胞性胸腺腫。
AB型胸腺腫：胸腺腫の混合型である。
B型胸腺腫：3つのサブタイプに分類される。
B1型胸腺腫：すなわち.リンパ球豊富な胸腺腫.リンパ球性胸腺腫.皮質優位の胸腺腫またはオルガノイド胸腺腫。
B2型胸腺腫：すなわち皮質胸腺腫。
B3型胸腺腫：すなわち.上皮性.非定型.扁平上皮性胸腺腫または高分化型胸腺癌である。
C型胸腺腫：すなわち胸腺癌で.組織学的に他の型の胸腺腫より悪性度が高い。
IV.治療
胸腺腫は手術.放射線治療.化学療法の3つが主な治療法であり.胸腺がんは胸腺腫と同様の治療が行われます。
1.手術
手術は胸腺腫の最も有効な治療法であり.切除可能な症例はすべて専門医のチームによって慎重に評価されるべきである。I期の患者の外科的切除率は95～100％.II期ではより容易で.完全切除率は85～100％.B2.B3型と胸腺癌に分類される患者の再発率は高い。III期の患者の65～80％は完全切除される。 術後放射線治療を行っても.50％近くの患者さんが5年以内に再発し.そのほとんどが胸膜や肺の中に.まれに胸腔外に再発することがあります。 IVa期の胸腺腫は手術だけでは完全切除率が30～40％と.最も有効な治療法ではありません。 近年.外科治療の拡大や集学的治療法の確立により.IVa期患者の生存率は著しく向上し.現在のデータではIVa期患者の5年生存率は40-78%であり.胸腺腫が不完全に切除された患者には手術の恩恵はない。
2.放射線治療
胸腺腫細胞は放射線治療に感受性があり.放射線治療は胸腺腫の治療において.術後補助療法や進行・切除不能・再発の患者さんに対する放射線治療など.重要な役割を担っています。 手術後に放射線治療を行うかどうかは.腫瘍の病期が主な判断基準となりますが.腫瘍のWHO型も考慮する必要があります。
I期の胸腺腫は完全切除後の再発率が非常に低く（0.9％）.術後の放射線治療は必要ない。サルコイド包埋.乳房周囲脂肪浸潤.胸膜癒着を伴うII期の胸腺腫は再発のリスクが高く.II期の5年生存率は98％.再発率は4％とされている。 II期の患者に対する従来の術後放射線治療の使用については議論があり.現在までに.II期の胸腺腫を完全に切除した患者には放射線治療の効果がないことを確認する研究が増えてきている。 一方.III期.IV期の胸腺腫や胸腺癌は再発率が高く（28％.34％）.術後は放射線治療で局所再発を抑制する必要があります。
手術断端が十分に大きいI期の胸腺腫には放射線療法は推奨されないが.B3型であれば実施すべきである。 B2.B3型および胸腺がんは.胸膜への顕微鏡的浸潤がなくても補助放射線療法が有効であり.これらの患者の縦隔再発率は.放射線療法を行った場合は0%.行わない場合は36.4%である。Utsumiらは.胸腺腫完全切除患者324人の予後を分析し.A.AB.B1型の患者では外科的切除だけでは.胸膜への転移は必要なかった 放射線治療であり.B2型とB3型の患者さんに対する最適な治療方針はまだ検討されていません。 病巣が隣接臓器に近接している場合は.局所再発のリスクを低減するために放射線治療が推奨されます。 不完全切除のII期.III期患者には.病変をコントロールし.再発率を下げるために.術後放射線治療を行うべきである。
術後胸腺腫に対する放射線治療の推奨線量は一般に45Gy-55Gyであり.術後残存病変に対しては60Gyまでの線量が推奨される。現在.胸腺全体.腫瘍部位.前縦隔.上縦隔.中縦隔（50Gy-55Gyで領域を縮小）に対して3次元コンフォーマル・放射線治療または強度変調放射線治療が推奨されているが.予防的に鎖骨上部リンパ節放射線治療は推奨されていない。 胸腺癌に対する放射線治療の線量についてはコンセンサスがなく.40Gy-70Gy.1.8Gy/dose-2.0Gy/doseの線量が主に使用される。 胸腺腫に対する放射線治療の副作用には.急性心膜炎や肺炎があり.晩期副作用には冠動脈疾患や肺線維症がある。 3/4度の放射線治療の毒性副作用の発生率は5-10%である。
3.化学療法
化学療法は.進行した胸腺腫の緩和治療.ネオアジュバント化学療法.再発病変の治療に使用することができます。 放射線治療と併用する場合は.治療による毒性副作用を増やさないために.順番に放射線治療を行います。 胸腺腫は化学療法に比較的感受性が高く.現在の標準的な治療法はシスプラチンとPAC.ADOC.PE.VIPなどのアントラサイクリン系薬剤の併用療法ですが.どの化学療法が最も優れているかはまだ定義されていません。
4.重症筋無力症を伴う胸腺腫の治療について
胸腺腫患者の3分の1は腫瘍随伴症候群を呈し.最も多いのは重症筋無力症である。 胸腺腫の患者さんの約30％～50％が重症筋無力症であり.重症筋無力症の患者さんの約30％が胸腺腫を併発しています。 重症筋無力症は.アセチルコリン受容体に対する抗体を介した後天性自己免疫疾患で.細胞免疫依存性.補体関与性.主に神経筋接合部のシナプス後膜のアセチルコリン受容体が関与している疾患です。 初期臨床症状：眼瞼下垂症（73％）.複視.斜視.四肢脱力.晩期症状：嚥下障害.呼吸困難。 過労.ウイルス感染.薬の不適切な使用は病気を悪化させ.呼吸筋の衰えによって呼吸困難に陥り.短時間で窒息死する重症筋無力症クリーゼを誘発することもあります。 重症筋無力症の原因は.遺伝的要因が関係していると考えられる。主要組織適合性複合体（MHC）遺伝子だけでなく.T受容体.免疫グロブリン.サイトカイン.アポトーシスなどMHC以外の遺伝子も関係している。臨床研究により.胸腺過形成.胸腺腫.重症筋無力症は関連しているとされている。重症筋無力症患者の約30％に胸腺腫.40％〜60％に胸腺腫.40％に胸腺腫であるとされている。 重症筋無力症患者の約30％において.40〜60％の患者に胸腺の肥大が見られ.75％以上の患者に胸腺組織の中心的な過形成が見られるという。
重症筋無力症の臨床的治療法
(1) コリンエステラーゼ阻害剤。
コリンエステラーゼ阻害剤は.すべてのタイプのMGの治療の第一選択薬であり.臨床症状を改善するために使用されます。 その投与量は個別に決定され.一般に他の免疫抑制剤と併用される。その中でもピリドスチグミン臭化物は最もよく使用されるコリンエステラーゼ阻害剤である。 副作用：吐き気.下痢.胃腸のけいれん.徐脈.呼吸器分泌物の増加。 なお.中国における臨床最大投与量は480mg/日である。
(2)グルココルチコイド。
ステロイドは.MGの治療の第一選択薬であり.MG患者の70％～80％の症状を著しく改善することができます。 MG 患者の 40-50%は.4-10 日以内に筋力低下が一過性に悪化し.筋無力症クリーゼを発症することがあ ります。 (2) カルシウム.ビタミンD.ビスフォスフォネート製剤による骨粗鬆症の予防.制酸剤による消化器系合併症の予防を行う。
(3) ガンマグロブリンの静脈内投与
アプロチニンは.主に急性進行性疾患のMG患者や手術の準備に使用され.作用発現が緩やかな免疫抑制剤や筋無力症クリーゼを誘発する可能性のある高用量のグルココルチコイドと併用することができ.主に使用後5〜10日程度で効果が現れ.効果は2カ月程度持続する。 中等症から重症の安定したMG患者に繰り返し使用しても.グルココルチコイドの有効性を高めることも.使用量を減らすこともできません。 副作用は.頭痛.無菌性髄膜炎.インフルエンザ様症状.腎障害などです。
(4) その他
軽症のMG患者における呼吸筋トレーニングおよび筋力運動は.筋力を改善する可能性があります（グレードC.クラスIIIエビデンス）。 患者さんには.体重のコントロール.日常生活の適切な制限.季節性インフルエンザの予防接種をお勧めします。
V. まとめ
I期およびII期の胸腺腫は外科的に切除する必要があり.II期の患者には術後放射線治療が有効な場合がある。 ステージIIIおよびIVaの胸腺腫では.集学的統合治療が重要な役割を果たす。 化学療法のレジメンは.シスプラチンとアントラサイクリン系が大半を占めています。 今後.胸腺腫の多施設共同前向き臨床試験や標的治療試験を実施し.より効果的な治療法を探る必要があります。