胆嚢結石がある場合.それを治すには胆嚢を摘出する必要があります。 もし.医師が胆嚢を摘出せずに胆嚢結石を除去できると言ったら.その方が良いと思いますか？これは現在.胆嚢結石の治療に用いられている新しい手法の胆嚢温存手術のことなのです。 胆嚢結石に対する胆嚢摘出術は.1882年にlangenbuch博士が行った最初の胆嚢摘出術から始まりました。 この手術は.生理的なものではないですが.良性の胆嚢疾患に対して安全で最も有効かつ効率の良い方法として認知されてきました。 世界中の外科医が.今日までこの方法を採用せざるを得なかったのです。 科学技術の進歩・発展.特に胆嚢摘出術後の悪性腫瘍の探求に伴い.胆嚢は消化器・免疫系の不可欠でかけがえのない重要な器官として.極めて複雑かつ重要な機能を持っていることが示唆されています。 知られている限りでは.胆嚢には少なくとも貯蔵.濃縮.収縮の機能がある。 もちろん.化学的.免疫学的な複雑な機能も持っている。 胆嚢は希薄な肝胆汁を30倍に濃縮して胆嚢に貯蔵し.高脂肪食を摂ったときに腸に排出して消化に関与している。 胆嚢を摘出すると.高脂肪食の摂取に必要な良質で十分な量の胆汁が得られなくなるため.消化不良や腹部膨満感.下痢などの症状に悩まされることになる。 しかし.この状態は外科医に見落とされ.消化器内科に紹介されることが多く.内科では難治性の “頑固者 “のような状態になっています。 代表的な疾患は.1.消化不良・逆流性胃炎 2.胆嚢は.知られている限り.少なくとも貯蔵・濃縮・収縮の機能を有している。 もちろん.複雑な化学的.免疫的な機能も持っている。 希薄な肝胆汁を30倍に濃縮して胆嚢に貯蔵し.高脂肪食を食べたときに腸に排出して消化に参加させることができるのである。 胆嚢を摘出すると.高脂肪食の摂取に必要な良質で十分な量の胆汁が得られなくなるため.消化不良.腹部膨満感.下痢などの症状に悩まされることになる。 しかし.この症状は外科医には無視され.消化器内科に紹介されることが多く.内科では難治性の “頑固者 “のような状態になっています。 また.胆嚢摘出術後は十二指腸液が逆流し.胃液が食道逆流する。 そのため.胸やけや心窩部不快感などの消化不良や逆流性胃炎の症状に悩まされることが多い。 2.胆嚢摘出術後の胆管損傷の問題点 胆嚢摘出術には胆管損傷の発生率（0.18～2.3%）と死亡率（初期は5～8%.現在も0.17%）があることはよく知られているところである。 外科的損傷の内訳は.胆管損傷.肝管損傷.血管損傷.消化管損傷などです。 胆管損傷のうち.75%は胆嚢摘出術によるものです。 例えば米国では.年間約50万件の胆嚢摘出術が行われていますので.毎年数千件の胆管損傷が発生することになります。 人口の多い我が国では.特に死亡率が一定以上あるので.胆嚢結石摘出症例は米国より多いはずで.胆嚢摘出による被害をよく計算すると.間違いなく戦慄が走りますよ。 中国の胆道外科の名医.黄志強は叫んだ：胆管損傷は胆道外科医の「永遠の痛み」である! 一般外科医として.胆管損傷は避けて通れない問題だ！」。 胆管損傷は外科医にとって避けて通れない問題だ！胆管損傷を受けた患者の絶望的で辛い顔は決して忘れることはできない。 胆嚢摘出術に比べ.胆石除去術は胆嚢周囲の臓器を傷つけられないだけでなく.胆嚢摘出術がもたらす生理的欠陥や免疫機能を考えると.胆嚢結石に対して安易に胆嚢摘出術を選択するのは慎重に考えるべきでしょう。 胆嚢摘出術を行うと総胆管結石の発生率が高くなる。 最も妥当な説明は.流体力学の原理である。 胆嚢摘出後.胆嚢は総胆管内の液圧に対するクッション効果を失い.総胆管内の圧力が上昇し.代償的に拡張が起こり.その結果総胆管内の胆汁が旋回流.渦流を起こすという説で.胆石生成の重要な根拠とされている。 このように.胆嚢摘出術は術後の胆嚢結石の「再発」のリスクを回避する一方で.「成長する総胆管結石」という災厄を招き.どちらがより危険な結石なのでしょうか。 4.胆嚢摘出術が大腸がん発生率に与える影響 近年.大腸がん研究に従事するヨーロッパの多くの学者が発見した現象と疑問.それは大腸がん症例の多くに胆嚢摘出の既往があることであった。 60歳以上の胆嚢摘出患者100人を対象にした解析では.術後に大腸がんを発症したケースが12例あったのに対し.胆嚢摘出をしなかった患者100人のうち術後に大腸がんを発症したのは3人だけであり.胆嚢摘出歴がある患者の大腸がんリスクは一般人の4倍であったというのだ。 胆嚢摘出術と大腸がんの関係については.専門家が動物実験を通じて指摘している。 胆嚢摘出後.二次胆汁酸が大幅に増加し.この物質が大腸粘膜の分裂促進傾向を刺激し.大腸癌.特に上行結腸癌の発生率を高めるという。 5.胆嚢摘出術後症候群胆嚢摘出術後の精神障害 半数は術後数週間以内に上腹部または右上腹部の膨満感.腹鳴.吐き気.嘔吐.便秘.脂肪不耐性.下痢などの症状が現れ.残りの半数は術後数ヶ月から数年以内に症状が現れます。 右上腹部や上腹部の痛みが多く.主に食後に鋭く痛みます。 その他.胸やけ.腹鳴.嘔吐.脂肪分の多い食事に対する不耐症状があり.激しい痛みと発熱.黄疸.嘔吐を伴うこともあります。 これらの症状は非特異的であり.「胆嚢摘出後症候群」といっても.根本的な原因が不明であるため.臨床的に治療することが難しい曖昧な概念である。 胆嚢摘出術が発明されたのは.上記のような胆嚢摘出術の多くのデメリットがあったからである。 したがって.胆嚢結石や胆嚢ポリープに悩む患者さんは.慎重に胆嚢を摘出することをお勧めしますし.結石とポリープを除去して胆嚢を温存する胆嚢切除術.すなわち胆嚢温存手術を選択した方が.胆嚢摘出に伴う問題がなくなります。 今回は.当院で行っている胆道温存手術について読者の皆様にご紹介したいと思います。 手術は.右上腹部または胸郭下を2cm程度小切開し.胆嚢の位置を探り.胆嚢を牽引し.胆嚢底部を0.5M程度切開し.胆道鏡を挿入し.陰圧吸引器で胆嚢の胆汁を吸引し.同時に胆嚢腔を洗浄し視界を確保した上で.胆道鏡を直視して胆嚢の石やポリーを切除します。 最後に.胆道鏡で胆嚢腔に小さな石がないか.胆嚢への胆汁の流れを観察し.膀胱管への石の挟まりを除外する検査を繰り返し行う。 胆嚢に結石がなく.膀胱管に異常がないことを確認した後.胆嚢を吸収糸で丁寧に2重に縫合し.最後に切開部を一層ずつ閉鎖する。 胆嚢温存手術の利点は.1.手術の侵襲性が低く.安全である。 胆管に触れないので.胆管損傷の可能性がない。 2.胆道鏡の直視下で.胆嚢内の結石やポリープを除去し.胆嚢腔内に結石を残さず.胆嚢管の開存性を確認することができる。 3.適切な輸液を2日間行い.胆道鏡の直視下で.胆嚢の開存性を確認できる。 2日間の適切な輸液と抗炎症治療の後.手術後3～4日で退院できます。5.胆嚢摘出手術後の様々なデメリットはありません。