本稿では，高位肛門瘻孔の外科的治療に関する問題点，例えば内孔，直腸輪の認識，切開位置と数，ワイヤー手術と非ワイヤー手術，外科的治癒と再発について，我々の臨床経験に照らして予備的に考察し，この疾患の外科的管理に関するいくつかの考え方と教訓を提供する． 高位肛門瘻は外科的治療を必要とする肛門疾患の一つであり.特に複雑な場合は.手術時の切開デザインの選択が治癒に重要である。 そのため.さまざまな手術方法が開発され.ワイヤー式とノンワイヤー式に大別されます。 以下.高位肛門瘻の治療に関する問題点を臨床的に理解した上で.考察する。
1.高位肛門瘻孔の分類
1975年.全米肛門コロキウムは肛門瘻の統一分類基準を定め.外肛門括約筋の深さに引いた線で示した。 高位肛門瘻とは.瘻管または空洞が外肛門括約筋の深さ（すなわち直腸輪平面）を超え.一次内開口のほとんどが歯状線後中央部.あるいは左または右に近い後中央.すなわちトランクス6時付近であるものである。 複雑さという点では.単純な肛門瘻孔と複雑な高位肛門瘻孔に区別されます。 解剖学的な分類としては.大腸窩瘻.骨盤直腸腔瘻.直腸後腔瘻.直腸粘膜下腔瘻がある。 直腸の片側の間質に発生する場合と.両方または複数の間質に同時に発生する場合があります。
肛門管と括約筋の関係を用いる場合.瘻孔は括約筋間.括約筋越.括約筋上.括約筋外の4種類に分類される。 括約筋間瘻孔は低位肛門瘻孔が多く.その他は高位肛門瘻孔が多い。 経括約筋瘻孔は坐骨直腸窩の膿瘍の結果であり.数個は挙筋を介して上方に渡り傍直腸結合組織に入り.骨盤直腸瘻孔を形成する。 括約筋上部の瘻孔は.上方にある挙筋を通り.下方にある坐骨直腸窩を通り.皮膚を貫通する。 括約筋外瘻孔は最も一般的ではないが.骨盤直腸膿瘍に坐骨直腸窩の膿瘍が加わったもので.瘻孔は挙筋を通り.直接直腸に入る。
2.ハンギング手術の選択基準
一度形成された瘻孔が自然に治癒する可能性はほとんどなく.瘻孔の複雑さによって患者さんに多くの問題を生じさせます。 何度も繰り返して起こる複雑な瘻孔は治療を困難にするだけでなく.肛門の正常な生理機能に影響を与え.直腸膣瘻.直腸尿道瘻.直腸膣膀胱瘻を形成し.周辺臓器を危険にさらし.悪性化する傾向さえある。 したがって.適時の外科的治療が不可欠であり.合理的な外科的アプローチの選択と合理的な外科的切開の設計は.臨床医が考慮すべき事項である。 ワイヤーによる高位肛門瘻孔切開術が従来の古典的な術式ですが.時代の発展とともに.ワイヤーを使わない術式も徐々に登場しています。
吊り下げと非吊り下げの基準をどうするかは.さまざまな見解があります。 筆者の考えでは，骨盤直腸隙間瘻の盲端が肛門縁から6～7cm以上離れていたり，直腸粘膜に二次潰瘍があると，瘻孔の失敗や再発の可能性が非常に高くなると考えています． このことを認識できていないオペレーターもおり.多くの場合.病院や受診する医師を変えるのは患者さんなのです。 骨盤直腸間隙瘻でなく.直腸粘膜に二次的な内部開口部を持たない単純な高位肛門瘻は.非結節手術で選択的に治療することが可能である。 複雑な高位肛門瘻孔.特に二次的内瘻孔がある場合は.吊り下げ術を選択するのがよいでしょう。
3.切開の位置と数
ワイヤー手術を行わない単純な高位肛門瘻の場合.歯状部の一次内開口から肛門管.傍肛門皮膚まで放射状に切開し.一次内開口を切除することが可能です。 切開はあまり間隔をあけず.切開の間のブリッジはあまり厚くせず.テンションフリーのドレナージエイドを装着し.7～14日で取り外すようにします。 肛門直腸輪は歯状線より骨盤中隔の下の肛門管周囲の筋肉群で.恥骨筋.深部外括約筋.内括約筋.複合縦隔筋線維からなる。
このリングには重要な括約筋の機能があり.手術中に完全に切断され.肛門失禁を引き起こすことがあります。 高位肛門瘻の場合.炎症刺激により肛門輪が線維硬化することがあるので.硬化した肛門輪は高位肛門瘻の診断根拠とすることができる。 理論的には手術中に1回切開することも可能ですが.実際には1回切開後の肛門失禁を恐れて切開することは少なく.これが吊りワイヤー手術が存在する主な理由です。
高位肛門瘻の場合.歯状線上の直腸輪は歯状線と瘻孔の盲端の間の領域で瘻孔の側壁と考えることができ.吊線はこの壁を切断して空洞を開き.完全に排液することができます。 瘻孔の高さがあまり高くない場合は.直腸内の壁が閉鎖を達成しにくく.距離が長い場合は.手術を掛けなければ十分な排水が困難で.その結び目は太く.繊維が硬化するので.筆者の経験では一度に切断するか部分切断することが可能である。 歯並びからこの部分の盲端までの距離が短い場合.完全な拡張と術後の薬剤交換が行われており.チューブの深さを操作するためにラインを掛けることなく.切開の長さと幅を決め.切開が短すぎると排液に寄与せず.広すぎると治癒時間が長くなるか治癒が遅れるので.状況に応じて主切開付近に放射状の補助対流排液を切開し.主切開の治癒が促進されるようにすればよいでしょう。 また.術後のドレッシング交換やデブリードメント後の灌流用に.瘻孔の盲端部を閉鎖し.ドレナージチューブを固定することも可能です。 高複合肛門瘻の場合.低位で内腔を切開し.歯状線より高位で内腔を通すことが可能です。 内腔から瘻孔の盲端までプローブを挿入し.直腸壁からゴムバンドを人工的に挿入してワイヤーを吊り下げます。 瘻孔内腔を一次内開口部の下方から切開し
瘻孔の内腔を開口する。 切開は通常.左後方または右後方（結紮（けっさつ）姿勢では5時または7時）の位置で行う。 瘻孔が複数併存している場合は.瘻孔を排出するために複数回切開する.つまり肛門に対して管路の表面を放射状に切開することが可能です。
4.内瘻孔の認識
肛門瘻は.一次内開口部.瘻孔.分岐管.二次外開口部があります。 痔瘻の主要な内開口は.通常.歯状線.主に肛門洞とその周辺.後正中線の両側であるが.直腸下部や肛門管のどの部分であってもよい。 複雑な瘻孔の場合.外開口部に30％～40％のヨード油を注入して瘻孔の分布を示し.二次開口部の場合は直腸への造影剤の流出を確認することで枝分かれした管路を確認することができる。 Cirocco（1992）による瘻孔症例群のレトロスペクティブな解析では.瘻孔の経過予測におけるGoodsallの法則の精度を検証し.後方外開口部を持つ瘻孔の経過予測にかなり正確であることが判明した。
瘻孔の治癒には.瘻孔の内口径の管理が最も重要である。 歯槽骨の外側から切開すると.無手術時の内果の除去が難しいのですが.これは内果の実体が点ではなく面であるという解剖学的理解に由来しており.手術時にどこまで除去するかを定義することが困難なのだそうです。 多くの場合.術者は手術中にオリフィスが完全に切除され治癒したと思っているが.臨床的には肛門検査で歯状部に小さな隙間が見つかることがある。 縫合の場合.ゴムバンドによって内孔または内孔縁側が絞られるため.比較的完全な内孔の破壊が達成される。 そのため.吊り金具を使わない手術を行う場合は.該当部位の一部を上方に切除することで.内径開口部の切除を可能な限り拡大する必要があります。
5.肛門管の直腸輪の認知度
ビューローは.治らない.あるいは失敗して終わる手術です。 吊り下げ式の外科的瘻孔の治癒は.通常の肛門排便は達成されるものの.肛門からの溢水やその他の状況が発生し.臨床医の混乱や悩みの大きな問題でもありますが.手術時の組織へのダメージを最低レベルまたはゼロに抑えることのみが期待できます。 肛門から溢れたり.湿ったりした場合には.速やかに対症療法を行い.肛門の機能的な運動を実施し.肛門ケアや健康管理に注意するよう指導すること。
6.外科的治癒と失敗の再発
高位肛門瘻孔の手術は失敗や再発の可能性が高く.当院では高位複合肛門瘻孔の外科的治癒に100％コミットする術者はいません。 高位肛門瘻孔の治療の難しさは.患者の個人差.手術方法の選択.術者の臨床経験.術中・術後の多くの不確定要素によって決まります。 手術が成功したからといって.瘻孔が治るとは考えられません。術後のドレッシング交換は.外科的治療と同じくらい重要だからです。
術後の治癒過程では.細心の注意と根気強さ.そしてタイミングを見計らい.治療の狂いや好ましくない治癒を適時に修正する能力が必要とされます。 また.患者さんの精神的な要因として.栄養状態や医師と患者さんのコミュニケーションも治療において重要です。 漢方のルールである「腐を除き筋を作る」「膿を煮て肉を育てる」という薬や薬剤の変化は.術後の傷の治癒に相乗効果を発揮します。 したがって.高位肛門瘻孔の治療において.上記のことを慎重にかつ総合的に行えば.高位瘻孔の外科的治療の成功確率を大きく高めることができます。