I. 上脳室病変 大脳半球の開頭手術における硬膜切開法には種々の方法があるが，硬膜の切断方法を考える際には，①大脳皮質の最大露出，②脳緊張の最大軽減，③硬膜切断長をできるだけ短く，④急性脳組織の拡大・巻き込みの問題を考慮，⑥密閉性と一体性の維持，⑦操作性の点から注意が必要である． 硬膜の縫合では.一般に最初に切ってから縫合する原則が守られている。1 一般的によく使われる硬膜切開法について.次の5つを分析する。 病変部に対して最もよく使われる方法です。 硬膜は静脈洞の側.または頭蓋底の側に回される。 ほとんどのテント上病変では.この硬膜剥離法が手術の必要条件を満たし.手術も簡単で.しっかり閉じることも容易です。 脳圧が高い場合は.脳組織のカンチングを避けるため.減張切開が必要です。 2.X字型切開法：この硬膜切開法は.急性頭蓋内血腫や画面上の脳ヘルニアの患者さんに適しており.星型（「人」型）や「＋」型の切開法でも使用することができます。 開頭時間を短縮し.皮質の露出を多くし.脳組織の減圧を最速で最大限に行うことを目的としています。 この方法は簡単に行うことができ.実用性が高い。 急性硬膜下血腫の早期頭蓋内減圧と術後の積極的なICUモニタリングが予後改善の重要な要素であることは周知のとおりですが.重度の正中線移動と高硬膜張力を伴う症例の硬膜切断は.急性脳膨隆と脳組織の巻き込みを引き起こし.かえって状態を悪化させ予後不良因子となる可能性があるため.注意が必要です。 文献上では.硬膜の開口部を複数設けることで膨隆を防ぎ.予後を改善できるという報告もあります2,3。 また.「X」「＋」切開の第2ラインを第1ラインの中点で確実に切断することは難しく.中点の位置がずれて硬膜の歪みや高張力が生じ.液漏れの原因となります。 このように切開した硬膜を「三角法」や「四弁花法」4で修復することで.術後に脳組織の切開部のヘルニアを起こすことなく最大限の減圧を可能にします。 私たちの臨床経験では.この場合.「X」字型の硬膜切開が最適な選択肢となります。 3.ダブル “Y “コネクション切開法：この硬膜切開法は.頭蓋上扁平手術に使用することができ.比較的簡単に行うことができる方法です。 硬膜を切るときは.まず真ん中の破線を切り.両脇を骨穴に向かって伸ばすことで.最も皮質の露出と脳組織の減圧を図ることができます。 硬膜の「3点」が2つあるため.中点のズレ.硬膜の歪み.縫合不良.硬膜閉鎖時の液漏れが起こりにくい。 実際に使ってみても.非常に便利だと思います。 4.ダブルT接続スタッガー法：2005年に北京天壇病院脳神経外科の張宇奇教授と王忠利が中国神経外科学会誌に発表した方法です。 この方法を使用してみて.脳室上病変の手術における硬膜切開の方法の一つとして.普及させる価値があると考えています。 これは.窓の形成後.対向する任意の2つの骨孔から直線状に切り込みを入れ.その切り込みの両端を他の2つの骨孔角に向かって1/3ずつ切って.互いに対称な4つの硬膜三角形フラップを形成するものである。 この方法は.硬膜の切断距離が最も短く.大脳皮質の露出が最大になり.硬膜の閉鎖が容易で.縫合後の張力も最小限に抑えることができます。 ただし.この方法で硬膜切開を行う場合.2枚の小さな硬膜三角フラップが小さくなりすぎて縫合が困難にならないように注意が必要です。 5.半月状または弧状切開法：翼状開頭術の硬膜切開法として最も一般的な方法です。 脳圧が高い場合は.頭蓋穹窿側へ1～2回の減圧切開を行う。 この方法は縦裂を経由する手術にも用いられ.必要に応じて右前窓下角で硬膜を切断して横裂を探り.脳脊髄液を放出させて脳圧を下げます。 特に後頭下開頭術をストレートに行う場合.切開後に硬膜をしっかり閉じることは困難です。 小脳半球の硬膜切開と縫合は比較的容易で.通常「X」字型の切開で行われる。 先小角病変では.弧状切開やT字型切開がよく行われる。 しかし.先小脳病変にはさまざまなアプローチがあるため.切開の方法にも違いがあります。 ここでは.後頭下正中線開頭術の2つの硬膜切開法について主に解析していく。 1.Y字切開：後頭蓋窩はスペースが狭く手術が難しいため.この方法が一般的で.大脳皮質を最大限に露出させ.手術が比較的容易である。 問題は.発達した後頭洞が減圧して出血することがあることと.高張力により縫合がしっかり閉じないことが多く.硬膜修復が必要になることです。 2.H型切開：上部硬膜をU型に切開した後.上下後頭洞を4号絹糸で結紮する。 下部硬膜フラップから後頭洞を避け.大後頭孔の両側を切開する。 これは硬膜静脈洞を避け.大後頭孔に硬膜をそのまま残すもので.特に小児に適しています。 小脳扁桃摘出術のように後頭孔を露出させる場合には.操作がしにくいという欠点があります。 また.この方法では硬膜がしっかりと縫合されず.Y字切開で発生する硬膜の修復が必要になるという問題があります。 まとめると.硬膜切開には様々な方法があり.部位によって切開方法が異なるということです。 硬膜の切開方法の選択は.一方では操作性や締まり具合に関係し.他方では術者の手術の癖や経験にも関係します。 目的は.手術の利便性を高め.傷口にたまる皮下液や脳脊髄液の漏れなどの術後合併症を減らすことであり.どの方法が一番良いということではありません。