椎骨脳底動脈閉鎖不全症およびめまいは.臨床現場において頻度の高い疾患の一つであり.陰湿で進行が速く.重症で合併症も多く.患者の心理的負担も大きい.臨床医にとって治療が困難な疾患である。 近年.発症率は増加傾向にあり.社会的リスクも年々高まっているが.臨床的に適切な治療が行われているとは言い難い。 本発表の目的は.臨床現場において.より合理的かつ効果的な椎骨脳底部閉鎖不全とめまいの管理を推進することである。
I. 椎骨脳底動脈供給不全の概要
椎骨動脈は鎖骨下動脈から左右に1本ずつ発生し.上部6頸椎の横孔を上方に走行した後.後頭骨の穿通孔から頭蓋骨に入る。 椎骨動脈は頸部を走行し.分岐はない。 頸椎と椎骨の位置関係は極めて近い。 そのため.血流は頸椎の動きに影響されやすい。 進入後.2本の椎骨動脈は延髄の腹側に沿って.前方.内大脳橋の下縁に向かって1本の脳底動脈に収束する。 椎骨動脈と脳底動脈はともに脳内に多くの枝を出し.これらを総称して椎骨脳底動脈系と呼んでいる。 この系からの血液は.延髄.橋.中脳.内耳.中脳.後頭葉.側頭葉の基部にある前庭系に供給されるが.これらはすべて椎骨脳底動脈系の枝から供給されている。 したがって.椎骨脳底系の虚血性病変はめまいの原因となる。
II.椎骨脳底動脈への血液供給不足の臨床症状
脊椎脳底動脈への血液供給不足は.主に動脈硬化や頸椎症の既往がある中年以上の患者に起こる。 主な臨床症状としては.めまい.視覚障害.運動失調.頭痛.意識障害.脳幹定位障害などがある。
視覚障害：一過性の失神や視野欠損として現れますが.これは主に後大脳動脈への血液供給の影響によるものです。 後頭葉の虚血がひどくなければ.視力は保たれますが.片頭痛発作時のような色覚や目の前の金色の閃光を伴うことが多いようです。
運動失調：体位や歩行のバランス障害として現れる。 傾き.ロンバーグ徴候が陽性で.これは前庭と小脳の機能障害によるものです。
頭痛：約30～50％の症例で頭痛発作があります。 頭痛は主に後頭部と頭頂後頭部に起こり.ズキズキとした膨張性の頭痛です。 吐き気.嘔吐.冷や汗などの植物性機能障害症状を伴います。
意識障害：網様体上部の賦活系を含む脳幹虚血の結果.失神や昏睡を起こすこともある。
脳幹部局在徴候：脳幹部局在徴候は.虚血が脳の核と脳幹を通る感覚・運動伝導束に影響を与えるときに発生します。
主な徴候は.嵩上げ麻痺.交差性麻痺.四肢麻痺.顔や手足のしびれや知覚低下です。 また.複数の動眼神経核が侵された場合.動眼筋の衰えや複視が起こることもあります。 これらの症状は.椎骨脳底系の血栓症がある場合.局所症状が顕著になり.回復が困難となります。 椎骨脳底動脈の血液供給不足や血栓症の主な原因は動脈硬化であり.血管が狭くなって血流が悪くなるだけでなく.付属器の血栓症を引き起こし.硬化したプラークや塞栓が外れると塞栓症になる可能性があります。 次に.頸椎の外傷.頸椎の骨折や脱臼.また頸椎症.頸椎固定術.頭蓋底の扁平化.大後頭孔のヘルニアなどは.椎骨動脈に影響を及ぼしたり圧迫したりして.椎骨動脈に虚血を起こすことがあります。
Ⅲ.椎骨脳底系の特異的虚血症候群
第1は鎖骨下動脈盗血症候群である。 鎖骨下動脈の近位部は.動脈硬化.感染症.先天異常.外傷などの原因により狭窄または閉塞している。 その側の上肢に力を入れたり動かしたりすると.健常側の椎骨動脈から患側の椎骨動脈に血液が逆流し.さらに患側の鎖骨下動脈の遠位端に血液が流れ込むことがあります。 これは.患側上肢への血液供給を補うための血液循環の代償機構である。 しかし.血液供給はまだ不十分であり.2つのグループの症状を引き起こすことがあります。 一つは.椎骨脳底動脈系から鎖骨下動脈への血液の逆流により.椎骨脳底動脈への血液供給が不十分となる症状によるグループです。 もう1つは.患側上肢への血液供給不足による症状で.上肢のしびれや脱力を感じる。 この症状は運動により著しく悪化する。 検査では.患肢の脳動脈ゆらぎが低下していたり.消失していたりします。 血圧は左右不均等で.収縮期血圧が20mmHg以上異なることがあります。 鎖骨下窩で血管雑音を聴取することがあります。 症状は.椎骨脳底部閉鎖不全とめまい.視覚障害が最も多く.次いで失神が起こる。 これらの症状はほとんどが一過性である。
次に.背外側髄質症候群です。 背外側髄質症候群の主な臨床症状は.第一に前庭核の障害により.めまい.吐き気.嘔吐.眼振を呈します。 第二に.懸垂神経核と言語咽頭迷走神経の損傷により.臨床症状は病変側の軟口咽頭筋の麻痺で.嚥下障害.構音障害.同側の軟口蓋低形成.咽頭反射の消失が現れます。 第三に.索状体.および脊髄の小脳路と小脳半球の一部の損傷である。 臨床症状は.病変側の運動失調です。 第四に.病巣の交感神経下線維の損傷により.臨床的にホルネル症候群が見られる。 第5に.三叉神経脊髄路核の損傷により.交差性感覚障害.すなわち同側の顔面痛と温熱の消失.対側の偏心痛と温熱の消失が起こる。 背外側髄質症候群は.後下小脳動脈.椎骨脳底動脈.外側髄質動脈の虚血性損傷によく関連している。
また.椎骨脳底動脈系の虚血性症候群には.内耳動脈の痙攣も含まれる。内耳動脈は脳底動脈から発生し.脳底動脈と直交して側頭骨の岩盤に向かって水平に走り.後耳神経とともに内耳孔に流入する。 内耳動脈は非常に小さく.枝分かれして内耳の前庭器官と同様に局所聴神経に供給している。 この動脈の痙攣により.患側で急性進行性の耳鳴りと難聴が生じ.後者はすぐに難聴に変わり.突然激しいめまいが生じます。
①椎骨脳底部TIAの臨床症状椎骨脳底部TIA
最も一般的な症状は.めまい.平衡障害.異常眼球運動および複視です。 また.片側または両側の顔面・口周囲のしびれ.単独または対側の四肢の片麻痺や感覚障害を伴い.典型的または非典型的な脳幹虚血症候群を呈することがある。
また.特異的な症状を示す以下の臨床症候群が現れることがあります。
転倒エピソード：頭を回したり傾けたりしたときに突然下肢の緊張が失われ.意識を失うことなく倒れ.しばしば自力ですぐに立ち上がることによって現れ.下部脳幹網状層の虚血によって引き起こされます。
一過性全健忘：自己認識のある一過性の記憶喪失のエピソードで.数分から数十分.場合によっては数時間から数十時間続き.時間や場所への見当がつかないが.会話.文字.計算は正常にできるようになる。
両側の視覚障害：後大脳動脈距骨枝の両側の虚血により後頭部の視覚野が侵され.一時的に皮質盲になる。
(ii) 脊椎脳底部TIAの付帯検査と診断
脊椎脳底部TIAの付帯検査と診断：ほとんどのCTまたはMRI検査は正常で.一部の症例（1時間以上の発作）では拡散強調MRIでlamellar ischaemic focioteが見られる。 頭蓋内動脈狭窄が検出されることもある。
診断：TIAのほとんどは.来院時には臨床症状が消失しているため.病歴により診断されます。 中高年で突然.脳局所障害症状が出現し.椎骨脳底部やその枝の虚血症状と一致し.短期間で症状が完全に回復する場合は.TIAを強く疑う必要がある。
(iii) 脊椎脳底部TIAの鑑別診断
てんかんの部分発作.特に単純部分発作は数秒から数分続く手足の痙攣やしびれとして現れることが多い。 胴体の一部から末梢に広がるピンと張った感覚は.脳波の異常を伴うことがある。CT/MRIで脳の局所病変が検出されることがある。
メニエール病：椎骨脳底部TIAに似ためまい.吐き気.嘔吐のエピソードがありますが.各エピソードはしばしば24時間以上続き.耳鳴り.耳閉感.エピソードを繰り返すと難聴を伴い.眼振以外に神経の局在サインはなく.発症は主に50歳以下です。
心疾患：上室性頻拍.多発性心室前収縮.心室頻拍や心室細動.病的洞結節症候群などA症候群の重症不整脈。 発作性全脳低灌流によりめまい.失神.意識消失が起こるが.局所神経症状を認めず.外来心電図モニターやエコーで異常所見を認めることも少なくない。
その他：頭蓋内腫瘍.膿瘍.慢性硬膜下血腫.脳内寄生虫などもTIAエピソードと同様の症状を呈することがある。 また.一次性または二次性の自律神経失調症では.一過性の全脳機能不全を伴う血圧や心拍数の急激な変化による意識障害エピソードを呈することがあります。 また.脳底動脈性片頭痛は.後循環虚血のエピソードを伴うことが多く.注意深く除外する必要があります。
また.このような場合であっても.「鍼灸師」であれば.鍼灸の施術を受けることができます。
まず.病因を治療する必要があります。 病因がはっきりしている患者さんには.可能な限りその病因に対応した治療を行う必要があります。 例えば.高血圧の患者さんには.高血圧をコントロールすることが必要です。 糖尿病の患者さんには.高血糖をコントロールする必要があります。 脂質異常症の患者さんは.血中脂質をコントロールする必要があります。 喫煙者は禁煙する。 正しい生活習慣など。何か悪い習慣がある患者さんには.禁煙や禁酒を正しく指導することです。
第二に.予防的な薬物療法には次のようなものがあります：まず.抗血小板薬。 抗血小板薬は.微小塞栓の発生を抑え.TIAの再発を抑制することができます。 臨床でよく使われるのはアスピリンで.1日75〜150mgを食事と一緒に服用します。 ただし.臨床的には夕食後に服用されることが多い。 これは.夜間は患者さんの血圧が低く.血流が悪くなっており.その場合.血栓症を起こしやすく.TIAを発症しやすいからです。 このため.抗血小板薬は夜間に服用するよう勧める必要があります。 アスピリンの主な副作用は.消化器系の反応です。 アスピリンは1日25mgという少量での服用も可能です。 ジメタモールとは1回200mgで併用します。 ビマトプロストは1回200mg.1日2回投与です。 アスピリン25mgを1日1回。
クロピドグレルも抗血小板薬で.通常1日75mgが使用されます。 副作用はアスピリンよりかなり少なく.リスクの高い人やアスピリンに不耐性のある患者に推奨されます。 オザグレルを使用することもあります。 オザグレルは静注用抗血小板剤であり.大規模な臨床試験はまだ行われておらず.有効性は確立されていません。
TIAのルーチン治療として抗凝固療法を支持する臨床試験のエビデンスはありません。 しかし.心房細動の臨床的なエピソードが頻繁にあるTIAの患者には考慮されるかもしれません。 これには主にヘパリン.低分子ヘパリン.ワルファリンなどがある。 心房細動と冠動脈疾患を有する心原性塞栓症TIAの患者には.経口抗凝固療法が推奨される。 治療の目標は国際標準化比が2〜3.またはプロトロンビン時間が正常値の1.5倍であることです。
抗血小板凝集剤治療に反応しない.頻回のTIAのエピソードや椎骨脳底部系のTIAの患者さんでは.抗凝固療法が検討されるかもしれません。 弁置換術後に十分な経口抗凝固薬で治療されたTIA患者には.低用量アスピリンまたはビマトプロストの併用も追加できます。 ワルファリンやネオビサコジルなどの経口抗凝固薬投与中は.凝固をダイナミックにモニターし.凝固の結果に応じて薬の量を調節する必要があります。 これが抗血小板療法と抗凝固療法です。 高フィブリノゲン血症を伴うTIAの患者さんでは.フィブリン低下療法が可能です。 抗血小板凝集剤に禁忌のある.あるいは抵抗性のある高齢のTIAには.血液活性化作用のある漢方薬の使用も可能です。
3つ目は.TIAの外科的治療です。 頸動脈や椎骨脳底動脈に高度な狭窄があるTIAの患者さんには.狭窄率が70％以上であることが望ましいとされています。 抗血小板凝集療法や抗凝固療法が無効となった後.あるいは病態が悪化傾向にある場合には.血管内治療.内膜剥離術.動脈バイパス療法などを適宜選択することが可能です。
予後は.未治療例や効果のない例では脳梗塞に進行し.発作が続く例もあり.TIAの患者さんでは自然治癒する例もあると言われています。