非直接的性交は.人間の性行為の一般的な形態であり.通常.性交に付随して行われるものである。 非直接性交により感染する性感染症には.ヒト免疫不全ウイルス（HIV）.単純ヘルペスウイルス.ヒトパピローマウイルス.肝炎ウイルス（A.B.C型）.梅毒.淋菌.クラミジア感染症などがあります。 青少年を含むほとんどの人は.直接的でない性交渉に比べて安全性が高いという認識など.様々な理由からオーラルセックスやアナルセックスの際にバリア保護をほとんど.あるいは全く使用しません。 臨床医は.患者の性感染症のリスクを評価し.適切なリスク低減のためのカウンセリングを行うべきである。 臨床医は.オーラルセックスの際にコンドームなどのバリア保護具を正しく一貫して使用することを検討し.エロティックなものをきれいにするよう患者に奨励・助言する必要があります。 非直接性行為を行う患者は.通常.膣性交も行っており.避妊のためのカウンセリングが必要な場合があります。
疫学
非直接的な性行為は.人間の性行動の一般的な形態であり.相互自慰.オーラルセックス.アナルセックスなどが含まれます。
（NSFGによると.25〜44歳の成人女性の89％.男性の90％(1).15〜19歳の未成年男性の48％.女性45％が異性とのオーラルセックスを経験している(2)。 NSFGのデータでは.過去20年間.成人および青年のオーラルセックスおよびアナルセックスの有病率は上昇していない(1-3)。 のうち
オーラルセックスと膣内セックスは.男女とも25歳以上の人に多く.それに比べてアナルセックスは少なく.開始時期も遅くなる傾向があります。 異性のパートナーとのアナルセックスは.25〜44歳の女性36％.男性44％.15〜19歳の若年層では男女とも10％が報告している(2)。
非直接性交と膣内性交の関連性
非直接性交は.通常.性交と同時に行われます。 青少年のデータでは.膣性交の経験がある人は.ない人に比べてオーラルセックスやアナルセックスが一般的です(4)。 同様に.青少年におけるオーラルセックスの発生率は.性交後の最初の6ヶ月間で急激に増加しており.両者が同じ性的パートナーとの間で行われることが多いことが示唆されています。 15-24歳の青少年のうち.オーラルセックスまたはヴァギナルセックスのみを行ったと回答した者はごく一部で.オーラルセックスはヴァギナルセックスの前後に.男女とも同じ割合で行われた(1)。 膣性交の前にアナルセックスが行われることはまれで.膣性交後にアナルセックスが行われる頻度は徐々に増加している(4)。
非直接性交の安全性
大人も青少年も.妊娠や性感染症を避けるために.非直接的なセックスをすることがあります。 非直接性行為による妊娠のリスクはほとんどありませんが.非直接性行為を行う女性には性感染症のリスクがあります。 青少年を含むほとんどの人は.非直接性行為は膣性行為よりも安全であるという認識を含む様々な理由から.非直接性行為を行う際にバリア保護をほとんど使用していない(5-9)。2002年のNSFGデータによると.15-17歳の女性のわずか11％.男性の15％しかバリア保護を使用していないことが示されている。 コンドーム（6個）。
非直接性行為時の性感染症リスク
性感染症（STI）は.非直接的な性行為で感染する可能性が最も高いと言われています。 感染経路は.唾液.血液.膣分泌物.精液.排泄物.そして場合によっては皮膚と皮膚の接触でも感染します。 既存の感染症.開放性潰瘍.擦過傷.上皮組織の損傷があると.感染の危険性が高まります。 ヒト免疫不全ウイルス（HIV）.ヒトパピローマウイルス（HPV）.単純ヘルペスウイルス（HSV）.肝炎ウイルス（A.B.C型）.梅毒.淋菌.クラミジアなど.様々な性感染症が非直接性行為で感染する可能性があります。 これらの感染症はすべて.オーラルセックスやアナルセックスで感染する可能性があります。 性感染症のリスクは.ヴァギナセックスやオーラルセックスと比較して.アナルセックスが最も高いと言われています。 また.腸管感染症は.口腔-性器間や口腔-肛門間の接触に関連していると考えられている(10)。 一方.他の非ウイルス性感染症（外陰部カンジダ感染症.細菌性膣炎.膣トリコモナス症など）の感染における非直接性行為の役割は不明である(10)。
ヒト免疫不全ウイルス
性行為中のHIV感染リスクは.性行為の様式.特に挿入と受容に関連して大きく変化する。 米国疾病対策予防センターは.最も安全な性行為と安全でない性行為とでは.HIV感染リスクが10倍も異なると推定している（11）。 HIV感染のリスクは.HIVに感染しているパートナーとのアナルセックスを受け入れた場合に最も高くなります。 HIVに感染したパートナーとのアナルセックスでコンドームを使用せずにHIVに感染する人は1万人あたり50人.一方.ヴァギナセックスを受ける女性は1万人あたり10人と推定されています（12,13）。 HIV感染のリスクは.直接性行為であれ間接性行為であれ.ウイルス量が多いパートナーほど高く（11）.抗レトロウイルス療法を受けることで大きく低減できる（14）。 唾液にはHIVを不活性化する成分があるようだが.男性同士のオーラルセックスしかしていない状況で感染した例もある（10）。
単純ヘルペスウイルス
単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）および2型（HSV-2）は.通常.擦過傷や外傷によって損傷した粘膜や上皮表面から侵入する（15）。 ヘルペスウイルスは.通常.キス.口腔.膣.肛門の性交によって感染します。 HSV-1単独では一般に口腔内の病変を伴うが.HSV-2では通常.性器内の病変を伴う。 しかし.HSV-1またはHSV-2のいずれかが.まず生殖器にヘルペスを引き起こすことがあります。 熱性ヘルペス（HSV-1病変）の既往がある患者は.口腔性器接触時にHSV-1感染を性器に伝播するリスクに注意する必要がある（16,17）。
ヒトパピローマウイルス
HPVの感染は主に膣や肛門の性交時に見られるが.経口感染もあり.オーラルセックスは中咽頭腫瘍の発生とも関連している（18）。 HPV関連いぼは性行為時の皮膚と皮膚の接触に関連している。これらの状況でのHPVの感染には粘膜傷や炎症などの状況も必要である。 手や爪から性器型HPVのDNAが検出されることがあるため.指先でのHPVの感染は理論的には不可能ではない(19,20)。
肝炎ウイルス
B型肝炎ウイルスは.精液.唾液.糞便中に含まれ.通常.性的接触によって感染します。 A型肝炎ウイルスは.一般に糞便-経口感染で感染するため.男性と経口-肛門の接触をする男性におけるA型肝炎ウイルス感染率の上昇を説明できる（21,22）。 C型肝炎ウイルスの性行為による感染はそれほど多くありませんが.通常はB型肝炎ウイルスとの同時感染.HIV感染.口腔と性器の接触などを伴います（10）。
非ウイルス性性感染症
1998年から2002年の間にシカゴでは.原発性梅毒または二次性梅毒の感染例の多くが.主に口腔性行為に起因するものであった。 梅毒627例中86例（13.7％）でオーラルセックスが唯一の曝露因子として報告されており.オーラルセックスによる感染伝播が優勢であることを説明できる（23）。 また.梅毒は無防備なアナルセックスで簡単に感染します(24)。
淋菌感染症は.肛門や口腔内の接触を含む非直接的な性行為と関連している(5,10)。 女性の尿道，子宮頸部，肛門および口腔内感染は通常無症状であり，このことも淋菌感染症の診断に困難をもたらす（25）．
クラミジアは.症状のある感染者または無症状の感染者の口腔咽頭または肛門から分離することができる(10,26)。 Haemophilus ducreyi（軟性下疳）.Shigella.Salmonellaなどの腸管感染症はアナルセックスと関連しているが.オーラルセックスや口肛門行動と関連して報告された例は非常に少ない（10）。
性感染症検診
アナルセックスやオーラルセックスの経験があると申告した無症状の女性に対する性感染症スクリーニングのガイドラインはない（21）。 現在.口腔・肛門性感染症のスクリーニングは.臨床症状や行動リスクに応じて選択された特定の検査項目に基づいて行われる必要があります。 その他の性行為に起因する性感染症のスクリーニングについては.米国産科婦人科学会（ACOG）のガイドラインを参照すること（27,28）。
同性パートナー
15〜44歳の男性の約5.2％.女性の約12.5％が何らかの形で同性との性行為を経験していると推定される(2)。 パートナーが2人いる青年は.性的デビューが早く.性的パートナーが多く.薬物乱用の傾向がある。 このグループは.異性愛のみの人と比べて.性感染症にかかるリスクと妊娠するリスクの両方が高い(29,30)。 同性間の性行為を行う人の多くは.一般的に異性間のパートナーとも同時に性行為を行います。 性感染症は同性間性交渉のみのレズビアンの間でも感染する可能性があり.レズビアンに性感染症のリスクがないと考えるのは正しくない。 したがって.レズビアンは他の女性と同じようにSTIのリスクがあり.バイセクシャルと同様に検診を受ける必要がある（31）。 また.同性のパートナーを持つ青年が異性愛者であると自己申告している場合もあることを臨床医は知っておく必要がある(29)。 これまでの性行為の詳細な履歴は.性感染症の危険因子をより明確にするのに役立ちます（コラム1参照）。
エロティックデバイス
ディルドやバイブレーターなどのエロティック機器は.クンニリングスやオーラルセックスの代わりとして.あるいは性体験を高めるための機器として.セックスと一緒に使われることが多い(32,33)。 女性とセックスをする女性の間では.細菌性膣炎は.しばしば.使用前に貫通型エロティック器具を洗浄しなかったことと関連している（34）。 エログッズの定期的な洗浄やエログッズへのコンドームの追加は.通常あまり行われない(35)。 エロティックなものの共有は控え.もし行う場合は.使用するたびにコンドームを付け.その都度洗浄すること。
患者様へのカウンセリング
臨床医は.直接的な性行動と並行して.非直接的な性行動がしばしば起こることを認識すべきである。 性行動の定義は様々で.非直接的な性行動を除外することができるため.臨床医は患者に直接.男性.女性.両性との性交渉の有無.性的パートナーの数およびパートナーの性生活.オーラルセックスやアナルセックス.マスターベーションの頻度などの詳細な性歴を聞くことが特に重要である。 詳しくは.コラム1の性行動の種類に関する質問をご覧ください。 臨床医は.青少年などの特定の集団に対して適切な質問を使用する必要があるかもしれません。 臨床医は.患者の性感染症の既往歴.各パートナーに使用しているバリアー法.地域の性感染症の流行状況（地域の保健所から入手可能）なども考慮する必要があります。
非直接性行為のカウンセリングは.非直接性行為中に発生するSTIのリスクを理解することから始め.予防を促すべきである。 アナルセックス時のコンドームの使用は.STIのリスクを減らすため.奨励されるべきである(21,36)。 また.オーラルセックスの際には.バリアプロテクションの使用を奨励する必要があります。 ラテックスフィルムは.性感染症のリスクを減らすためにオーラルセックスの際に使用することが米国食品医薬品局によって承認されていますが.その有効性を示すデータは存在しません。 ブレース.ホームラップ.コンドームなどは.オーラルセックス時のバリア保護に適していますが.いずれもFDAによる評価・承認を受けておらず.その効果を示すデータもありません。 (オーラルセックス時のバリアー避妊法の使用については.www.hiv.va.gov/patient/sex/condom-tips.asp）専門家のカウンセリングでは.性具の使用による性感染症の感染のリスク.性具を使用する際の清潔さとコンドームの使用についての警告も行う必要があります。 その他のリスク低減策としては.一夫一婦制の実施.性的パートナーの数の制限.新しいパートナーと性行為を行う前にSTIのスクリーニングを行うことなどが挙げられます。 性感染症の予防法に関するカウンセリングを行うだけでなく.望まない妊娠を予防・治療するための効果的な方法についてもアドバイスを行うべきである(37)。
結論と提言
以上の情報をもとに.婦人科診療委員会および思春期保健委員会は以下の結論を導き出し.提言を行う。
非直接的なセックスは.人間のセクシュアリティの一般的な形態であり.通常は性交と同時に行われる。
非直接性交は.ヒト免疫不全ウイルス（HIV）.ヒトパピローマウイルス（HPV）.単純ヘルペスウイルス（HSV）.肝炎ウイルス（A.B.C型）.梅毒.淋菌.クラミジアなど様々な性感染症に感染する可能性があります。
臨床医は.患者の性感染症リスクを評価し.適切なリスク低減のアドバイスを行うべきである。
青少年を含むほとんどの人は.非直接的な性行為は膣性交より安全であるという認識を含む様々な理由から.非直接的な性行為を行う際にバリア保護をほとんど使用しません。 臨床医は.オーラルセックス時にコンドームなどのバリア保護具を正しく一貫して使用することを検討し.エロティックな物の洗浄に注意するよう患者に奨励・助言する必要があります。
非直接的な性行為を行う患者は.しばしば膣性交を伴うため.避妊のためのカウンセリングが必要となる場合があります。