全身血管系のほとんどの疾患の治療は.マクロから低侵襲へ.従来の手術から内視鏡治療へと移行しつつある。 大動脈病変の治療における血管内手術法は.外傷が少なく.術後の回復が早く.合併症が少ないという利点があり.特に手術に耐えられない患者さんでは.可能であれば血管内治療を優先させるべきです。
大動脈瘤の従来の病期分類法としては.Stanford病期分類とDeBakey病期分類が最も広く用いられており.Stanford大学のDailyらは胸部大動脈瘤を.発生部位に関係なく上行大動脈に発生するものをA型.胸部下行大動脈に発生し上行大動脈を巻き込まないものをB型に分類し.それぞれ分類しています。 現在では.スタンフォード病期分類がより一般的に用いられています。
大動脈縮窄症のグレーディング
Grade 1は.大動脈を真室と偽室に分ける内皮シートが破裂・剥離した典型的な大動脈縮窄症.Grade 2は.内皮下血腫形成または内皮下出血を伴う大動脈中膜変性.Grade 3は.内皮破裂近傍に限局した小さな大動脈壁偏心腫.Grade 4は.大動脈付属器プラークの破裂による大動脈壁潰瘍.Grade 5は医学または外傷性の大動脈縮窄を意味します。
大動脈縮窄症の病期分類
慢性期とは.急性期から14日経過した後.無症状の大動脈瘤.あるいは身体検査での偶発的な所見として定義されるものである。
私たちは内腔手術中にさまざまな問題や現象に遭遇することが多いのですが.その中でもよく遭遇する問題の対処法を以下に記載します。
LSAを含む大動脈縮窄症や.縮窄した内膜がLSAの開口部に近すぎてオーバーラップステントの固定域が短い場合.LSAへの血液供給を回復するために「チムニー」技術を用いることができる。 特に左側椎骨動脈優位の患者では.術中に主ステントがLSAを覆ってしまうと.左側椎骨動脈への血液供給が損なわれ.左側脳虚血に陥ってしまうのです。 LCCAを含む胸部大動脈縮瘤に対しては.「チムニー」法による再建でLCCAへの血液供給を回復できますが.メインステントはLSAも覆うため.術後に窃盗症候群のリスクが高まる可能性があります。 胸部大動脈の内胸動脈（IA）狭窄症では.LCCAとLSAの両方の開口部をカバーする “チムニー “法によるIAの腔内隔離と.LCCAとLSAへの血流再確立のための頸部と胸部の複合ハイブリッドが選択されます。 胸部ハイブリット化。
大動脈瘤の亀裂の管理
ほとんどの大動脈縮窄部には複数の裂け目があり.最初の裂け目は大動脈峡部にあることが多く.これが縮窄部の疑似内腔への流入口として働き.腹部動脈裂に続いて第2.第3.さらにはそれ以上の裂け目を形成し.疑似内腔の流出口として働いています。 仮性腔出口が内臓動脈を含む場合.最初の破裂だけでは腔内隔離による仮性腔の完全血栓除去は難しく.内臓動脈破裂による血流の影響が続くと.内臓動脈の巻き込みが悪化し内臓動脈虚血の症状が出やすくなります。 これはバルーン拡張.遠位グラフト閉塞.凝固などで対処できる。 例えば.上海長栄病院の景財平教授は.腎動脈裂孔を閉鎖するための「塩基性」ステント-人工血管複合グラフトを独自に製作し.非常に良い結果を得ることができました。
臓器動脈への仮性供給に対する管理
臓器動脈が関与し偽腔が供給されている大動脈縮窄症の内腔治療の手順や方法には違いがあります。 術前にtrue lumen.true or false lumen fedと判断された症例や.動的に悪化した症例では.内膜治療により内臓動脈の血液供給が改善するという見解を支持する研究が国内外であります。 内臓動脈虚血の解剖学的構造.性質.血行動態の変化が正確に理解できれば.術後の内臓動脈への血液供給の変化を予測することができる。
同時または第2段階の外科的管理の必要性を判断することができます。 術前に明らかでない場合.あるいは完全な仮死状態で供給がないことが明らかな場合で.損傷が静水型と判断される場合は.術後の内臓動脈の血流変化についてより不確実性が高く.手術のアプローチも議論のあるところである。 また.外科的治療が必要な場合.開心術.ステント治療（むき出しのステントと膜型ステントの両方）.従来の手術のどれを選択するかについてはコンセンサスが得られていない。
遠位複合虚血の管理 四肢または臓器虚血を伴う胸部大動脈瘤は.急性腹症.急性下肢虚血.ショック.対麻痺の訴えを持つ患者が多く.誤診されることが多い。 そのため.高血圧の既往がある患者さんには
後胸部痛や腰痛に続発する急性下肢虚血の場合.胸部大動脈縮合瘤の診断を検討する必要があります。 分枝血管閉塞を伴うStanford type Bの主胸部連接は緊急手術で連接遠位内腔への血液供給を回復させるべきであり.急性臓器・下肢虚血を伴う連接は連接中隔鏡を用いるべきとされており.腎・下肢虚血を伴う連接の多くで有効であると考えられています。 また.急性下肢虚血の胸部大動脈瘤は緊急手術ではなく.大腿-大腿バイパスや腋窩-大腿バイパスなど比較的軽度の解剖学的外付けバイパスで急性期以降の血液供給を改善し.四肢を救うべきと考えられています。
内腔治療による術中対麻痺の予防法
胸部大動脈解離性動脈瘤（TAD）の外科的治療において.麻痺は破滅的で予測不可能な合併症である。 内膜治療後の脊髄損傷の原因は完全には解明されておらず.脊髄への主要な血液供給動脈の分離.脊髄動脈の低灌流圧.虚血再灌流障害.脊髄の代謝率などが関係していると考えられています。 多くの患者の場合.内皮破裂は左鎖骨下動脈の開口部から1～3cm下の下行大動脈のレベル.すなわちT3とT4に位置するが.脊髄への血液供給に重要な肋間動脈は通常T8とL3の間にある。したがって.T3とT4のレベルでグラフトを配置しても脊髄に供給する重要な肋間動脈は閉鎖しないのだ。 中国では.脊髄の血液供給を最大限に保護しながら破裂の完全な隔離を達成するために.T3からT5に放出される8～10cmの長さのグラフトがより安全であると報告されています。 CSFDは脊髄灌流圧（SCPP）を著しく低下させ.脊髄の血液供給を良好に保つことができます。 手術後にCSFDを継続することで.虚血再灌流障害や脊髄水腫による麻痺や軽度の麻痺を防ぐことができます。
エンドリークの管理
エンドリークとは.血管内治療に伴う特殊な合併症で.開腹手術とは異なり.グラフトが病巣を完全に隔離せず.血流が病巣に入り込む可能性があることです。 エンドリークが発生すると.血行動態の安定性が損なわれ.血流の方向や速度が変化し.グラフトによる血管壁の圧迫で局所的な水腫や炎症性変化が起こり.血管壁がもろくなり動脈瘤やクランプ破裂の危険性が高まるとされています。 そのため.エンドリークの発生は.内腔治療の非常に重大な合併症である。 我々は.TADの内腔治療後のエンドリークをタイプIVに分類している。 Type Iは近位部のエンドリークで.密着不良.裂孔の拡張.新たな裂孔の発生などを指す。 II型はグラフト遠位端と管壁の隙間からの逆流.遠位亀裂からの逆流.枝動脈からの逆流を含む逆流である。 タイプIIIは.ステントの破損.人工血管の破裂.ピンホールなど.グラフトの破損や接続に関連するエンドリークを指します。 IV型エンドリークとは.グラフトの密閉性が悪く.広範囲に漏れが生じているものです。 I型エンドリークでは.人工腔に流入する血流が高速・高圧であることが多い。
理論的には.人工腔の血行動態への影響が大きく.術後破裂を起こしやすいので.できるだけ早く治療する必要があります。 II型エンドリークの場合.グラフトの接着不良によるエンドリークであれば.バルーン拡張術で増殖させることができます。人工血管のないベアステントでも.永久的な増殖を実現することが可能です。 III型エンドリークの場合.ステントの損傷.プロテーゼの破裂.グラフトのピンホールからの血液漏れにかかわらず.エンドリーク部位の内腔に別のチューブ状のステント・プロテーゼ複合グラフトを再挿入することで漏れを修正または閉鎖することが可能である。 IV型エンドリークに対しては.凝固促進を試みることもあるが.これがうまくいかない場合は.厳重な観察のもと.早期の段階で従来の手術を延期すべきである。
ラミネートステントを用いた管腔内修復術は，B型大動脈縮窄症の治療において合併症発生率と死亡率を低下させることができる． 術式の適切なタイミング，慎重な術中管理，適切なステントの選択，術中によく起こる問題の適切な管理により術後の合併症発生を減少させることができる．