近年.膵頭十二指腸切除術の死亡率は世界的に5％以下に低下しましたが.その重要な合併症である膵瘻の発生率は大きく低下せず.術後の膵瘻の定義により.現在は5～40％の間で推移し.膵頭十二指腸切除後の膵切片の管理は依然として臨床上の緊急課題であります。 膵-腸吻合は術後再建の古典的アプローチであり，膵管結紮，膵-腸吻合の生体粘着シール，膵-胃吻合，膵管内ドレナージ，スリーブイン吻合，束状吻合，膵-胆道腸分離，成長阻害剤の予防的投与など多くの手法が模索されてきたが，ランダム化前向き研究では膵液瘻発生率を大きく減少させておらず，膵管サポートの外部ドレナージのみが有効とされています． 膵管外ドレナージのみが.膵液瘻の発生率を下げるために重要な役割を果たすと考えられています。 近年.膵管空腸粘膜吻合術が注目されているが.その知見は一貫しておらず.手術手技が膵液瘻の発生率に及ぼす影響を無作為化プロスペクティブ比較した文献はごく少数にとどまっている。 そこで.膵管空腸粘膜吻合術が膵頭十二指腸切除術後の膵液瘻の発生を有意に抑制できるかどうかを検討するために.この無作為前向き試験を企画した。
1.データおよび方法
(1) クリニカルデータ
2006年10月から2008年12月までに当院で行われた69例の膵頭十二指腸切除術のうち，64例は病理学的に非繊維化・軟化と診断された膵切片で，術後の膵瘻の危険性が高い症例であった． 他の4名（5.8%）の患者を無作為化した。 また，別の4例（5.8％）では術後の病理検査で慢性膵炎の存在が確認され，1例では手術2日前に誤って胆嚢穿刺チューブを抜去し，胆道性腹膜炎を起こしていたが，確定手術にもかかわらず試験から除外された．
(2) 手術の方法
全例に従来の膵頭十二指腸切除術を施行し，門脈側壁の部分切除と修復を行った2例，門脈切除と端部吻合を行った1例，逆膵頭十二指腸切除術による内臓全置換を行った1例であった． 膵臓-腸管吻合部は乱数表により決定し.一律に標準化された手術を行った。 膵管空腸粘膜端側吻合は4-0プロレン縫合糸で二重に閉鎖し，膵臓腸管スリーブ吻合は膵臓切片の大きさにより，端側吻合20例，端側スリーブ吻合12例で完全に分離した． 膵管外ドレナージは58例（90.6％）で行われ，両群間に有意差は認められなかった（A群28例，B群30例）．また，膵管内ドレナージは別の5例（7.8％）で行われ，すべての膵管切片にできるだけ太いカテーテルを挿入し，十分なドレナージを促した． 胆管吻合後，胆管にT字管を留置して体外排液を行い，術後経腸栄養のために空腸栄養チューブをルーチンに留置し，ドレナージのために膵胆管吻合部付近にドレナージチューブを留置していた．
(3)膵臓瘻の定義
膵頭十二指腸切除術後の膵瘻の診断基準や分類についてはまだ議論があるため，本稿では，術後の膵外分泌が30ml/d以上，血清アミラーゼ値が正常値の3倍以上を膵瘻とするInternational Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) 2005基準を採用した． 膵臓瘻はさらに.排液中のアミラーゼが上昇する程度の一過性の無症状膵臓瘻で.外科的処置をしなくても自然に治癒する軽度（I型）と.臨床症状が著しく.敗血症や腹部膿瘍を合併し.穿刺排液や外科的介入さえ必要とする重度（II型）に分類されます。
(4).統計手法
データ処理にはSPSS 13.0を適用した。 連続データの測定には平均値±標準偏差（±s）を用い，2群の平均値の比較にはt検定を用いた。 計数データには各カテゴリーの症例数と対応する割合を示し，群間の比較にはFisher exact確率検定を用いた。p≦0.05を統計的に有意な差とみなした。
2.実績
(1).基本的な状況
64名全員が膵頭十二指腸切除術を成功させ.表1に示すように.年齢.性別.臨床症状.術前の併存疾患.術前の胆道ドレナージ.病理診断.膵管径に両群間に有意差はなかった。
(2).合併症と予後
膵管粘膜吻合群では2例（6.25％）にとどまったのに対し，膵・腸管袖吻合群では6例（18.8％）で，両者に有意差はなかったが（P＜0.05），膵管粘膜吻合群では，臨床的に有意なII型膵瘻が4例存在する． 粘膜吻合群は膵管群と比較して（P=0.040.Table 2.）。 その他の合併症としては，胆道瘻，腹部膿瘍，腹腔内出血，胃排出障害，消化管出血，肺感染，切開部感染などが合計17例（25％）あり，両群間に有意差はなかった。 再手術症例は2例（3.1％），いずれも膵腸スリーブ吻合群で，1例は術後腹部出血があり，非手術後に腹腔膿瘍となり再手術で治癒，もう1例も術後腹部出血があり緊急でガーゼタンポナーデで再手術探索したが術後症状がコントロールできず家族が治療をあきらめ自動退院とした． もう一つの死亡例は膵管粘膜吻合群で.5ヶ月前に院外病院で胆嚢摘出術を受け.術後に黄疸が出現し.急速に増悪した症例である。
(3)膵臓瘻の移行について
8例全例が術後の膵・腸管吻合部ドレナージと腹腔内排液の定量アミラーゼ測定により膵瘻と診断され，単純なI型膵瘻4例は手術以外の治療で自然治癒し，腹部感染や敗血症を合併したII型膵瘻4例も集中ドレナージ（陰圧ダブルカヌラによる膿瘍穿刺ドレナージと活性フラッシングドレナージ）と栄養補給，増殖抑制や抗感染などの対症療法により治癒にいたりました。 患者は完治した。
3.ディスカッション
膵臓瘻は膵頭十二指腸切除術後によくみられる合併症であり，重要な死因である． 周術期死亡率や手術合併症を減らすために，従来の膵腸吻合を改善するために，いくつかの予防薬の使用，手術例の地域集中，術式の選択など多くの戦略や方法が採用されているが，手術手技は最も検討されており最も議論の余地があるものであり，合意には至っていない． プロスペクティブ・ランダマイズスタディーは.ほとんどありません。 膵-腸管吻合術は現在でも消化管再建術として最も広く行われている方法であり.膵瘻の発生を最小限に抑えるために技術の進歩を求めることがより重要である。そこで.膵-十二指腸粘膜切除術後の膵瘻発生を抑えるために.膵-空腸粘膜吻合が有効かどうかを検証するためにこの前向き無作為化試験を計画した。
膵管粘膜空腸切除術は1945年にVarcoによって発表され.近年高く評価されています。 膵管の前縁と後縁を縫合し.膵管部と腸壁が密着することで吻合面が液溜りすることなく速やかに閉鎖し.膵管部からの膵液の出血・漏出を有効に防止できると考えられています。腸管粘膜と膵管を直接吻合することにより急速治癒を促すとともに膵・腸の最大開存を確保することができます。 腸管粘膜と膵管の直接吻合は.治癒を早めるだけでなく.吻合の開存性と残存膵臓の外分泌機能を最大限に高めることができます。 しかし，これらの知見はほとんどがレトロスペクティブな解析によるものであり，先に行われた子豚を対象とした前向き無作為化試験では，膵管粘膜吻合は膵管スリーブ吻合よりも有意に優れていたが，唯一の前向き無作為化臨床試験では，膵管粘膜吻合は従来の膵・腸管スリーブ吻合に比べて膵瘻などの手術合併症を著しく低減しないことが明らかにされ，この研究によって膵・腸管吻合の技術が十分に標準化されているとは言えなかった． 膵液瘻の発生率を下げる重要な手段である膵外分泌を行った患者は57％に過ぎず.膵外分泌を行わなかった患者の中には膵液瘻の発生率を上げた者もいたため.膵粘膜吻合の利点が十分に生かされず結果に偏りがあった可能性があります。
基礎疾患.病態の種類.術前の胆道ドレナージ.膵管径.膵管ドレナージに両群間に有意差はなく.手術アプローチも標準化され.コントロールされていることがわかった。 また.実験的な偏りをさらに減らすために.予防的に成長阻害剤を塗布することはしませんでした。 このことから.本研究の2つの症例群はよく均質であり.比較可能であることがわかった。 手術合併症の発生率や膵臓瘻全体の発生率には両群間で有意差はなく，重度の臨床症状を伴うII型膵臓瘻については，比較のために両群間で有意差はなかった（0 vs. 12.5%，p=0.057）．
膵臓瘻の全発生率は本グループ12.5％.膵管粘膜吻合群6.25％.膵・腸管袖吻合群18.75％であり.いくつかの文献の結果と同様であった。 しかし.文献上では膵臓瘻の発生率は2～8％.あるいは完全に回避できることも分かっています。 しかし.上記の研究における膵臓瘻の定義は一般に厳しすぎ.腹部排液中のアミラーゼ濃度が高いこと.腹部排液の量が多いこと.腹部排液中のアミラーゼが上昇している期間が長いことなどが要求される。 膵頭十二指腸切除術後の膵瘻の定義については現在議論があり.最近の研究では同じ症例群でも膵瘻の定義によって膵瘻の発生率が異なることが示された。膵腸吻合を行った242例では.膵瘻発生率は28.5％であった 術後11日目からのアミラーゼリッチドレナージが50ml以上」と定義すると.膵臓瘻の発生率はわずか9.9％。 本稿では.膵臓瘻の診断基準として2005年のInternational Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) の基準を用い.画像診断の必要性を課していない。 しかし.中国における膵頭十二指腸切除後の膵液瘻の定義や病期分類はあまり研究されておらず.膵臓切片の最適な管理方法を探るにはさらなる研究が必要である。
結論として.この単施設前向き無作為化研究では.膵管粘膜吻合は膵臓-腸管スリーブ吻合と比較して膵臓十二指腸切除術後の膵液瘻発生率を有意に低下させることはできなかったが.サンプルサイズが小さく.膵管粘膜吻合が膵臓十二指腸切除術後の手術合併症.膵液瘻発生率.再手術率および手術後死亡に与える影響についてはさらに詳細な調査が必要であることが示された。