一般的に臨床で用いられる全身麻酔の方法には.吸入麻酔.静脈内麻酔.複合麻酔などがあります。 全身麻酔の実施は.麻酔前の処置.麻酔の導入.麻酔の維持.麻酔からの回復など.いくつかのステップに分けることができる。 吸入麻酔 (1) 吸入麻酔とは.揮発性麻酔薬や麻酔ガスを麻酔器によって呼吸器系から血液中に吸収させ.中枢神経系を抑制することによって生じる全身麻酔の方法をいう。 吸入麻酔は麻酔の歴史の中で最も古くから行われていた麻酔法である。 吸入麻酔薬としてはエーテルが広く知られているが.不安定で可燃性.爆発性があり.現代の手術室では電気ナイフなどの器具を必要とすることが多く.爆発を起こす可能性があるため.現在では臨床の現場ではエーテルは使用されていない。 吸入麻酔は.全身麻酔の主な方法として発展してきました。 吸入麻酔は.体内での代謝・分解が非常に少なく.ほとんどが原液のまま肺から排泄されるため.高いコントロール性と安全性.有効性があります。 吸入麻酔は.呼吸ガスの空気への触れ方.反復吸入の程度.炭酸ガス吸収装置の有無などによって.開放式.半開放式.半密閉式.コンパクト式に分けることができる。 新鮮な空気の流れの大きさによって.小流量麻酔.最小流量麻酔.稠密回路麻酔に分けられます。 (2) 吸入全身麻酔の実施 ①麻酔前処置には.主に患者の身体的・心理的準備.麻酔前評価.麻酔方法の選択.対応する機器の準備・点検.合理的な麻酔前投薬が含まれます。 吸入麻酔の導入についても.吸入麻酔そのものの特徴や気道の準備について.患者に説明する必要があります。 誘導は.濃度を上げてゆっくり誘導するものと.高濃度で速く誘導するものに分かれる。 単純吸入麻酔は.静脈麻酔に適さない小児.開存静脈の維持が困難な小児.気道確保が困難な小児.喉頭マスク挿管などに適していますが.アルコール依存症や体力のない人には適しません。 スローインダクション法は.左手でマスクを患者の口と鼻に固定し.右手でエアバッグを静かに持ち.酸素吸入後に揮発缶を開け.低濃度の吸入麻酔薬から始める方法である。 麻酔薬はハロタンが最も適していますが.他の吸入麻酔薬を使用することもあります。 必要に応じて中咽頭または鼻咽頭換気カテーテルを挿入して通常の気道を確保しながら.刺激に対する患者の反応を観察し.反応がなくなれば外科医に連絡して手術の準備をすることができる。 麻酔開始後に静脈を拡張し.できるだけ早く静脈アクセスを確立する必要があります。 このように濃度を上げてゆっくり導入する方法は.麻酔の導入をスムーズに行うことができますが.導入時間が長くなるため.興奮期の事故の可能性が高くなり.患者さんが非協力的になりやすいという欠点があります。 高濃度高速導入法では.フェイスマスクで脱硝した純酸素6L/minを3分間吸入し.その後高濃度麻酔薬を吸入し.意識がなくなるまで数回深呼吸させ.手術麻酔期まで中濃度麻酔薬に切り替えます。 気管挿管は.補助呼吸または制御呼吸を行うために行うことができる。 臨床現場では.「吸入誘導は.映画やテレビの演出で意識消失を起こすガーゼで口や鼻を覆うようなものなのか」という質問が多い。 実際.臨床で使われている吸入麻酔薬はそれほど即効性はなく.保管には専用の気密装置が必要で.開放環境では揮発しやすくなっている。 維持麻酔の導入が完了すると.麻酔の維持期に入る。 この期間は.手術の条件を満たし.患者の無痛.無意識.正常な筋弛緩と臓器機能.ストレス反応の抑制.水分.電解質.酸塩基平衡の維持.適時の出血の補充を維持しなければなりません。 現在.麻酔の維持には低流量吸入麻酔が主流となっています。 麻酔の深さは.術式の特徴.術前投薬.麻酔刺激や手術刺激に対する患者の反応に応じて.術中に調整する必要があります。 患者の換気量を変えずに.麻酔の深さを変えるには.主に揮発性タンクの開栓濃度を調整し.新鮮な空気の流量を増やすことで実現することができます。 吸入麻酔薬はそれ自体では強心作用が弱く.大手術に適した完全な強心弛緩を得るためには.単に吸入濃度を高めて強心作用を増強することで生じる循環抑制を避けるために.しばしば強心薬の静脈内投与が必要になる。 揮発性麻酔薬は非脱分極性筋弛緩薬の神経遮断効果を著しく高めることができ.両者を併用することで筋弛緩薬の投与量を減らすことが可能である。 吸入麻酔患者の覚醒と回復 吸入麻酔患者の覚醒過程は.導入過程と逆で.吸入麻酔薬の洗浄過程と見ることができる。 回路内のガスの流量が少ないため.麻酔薬をすぐに洗い流すことができないので.手術終了時には大流量麻酔よりも早く揮発性キャニスターを閉じる必要があります。 全手術の終了時には.高流量の純酸素を使用して.回路から患者と残留麻酔薬を素早く洗い流します。 吸入麻酔薬の肺胞内濃度が0.4MAC（最小有効肺胞ガス濃度）まで下がると.約95％の患者さんが術者の指示通りに目を開けることができるようになります。 吸入麻酔薬をきれいに洗い流すほど.覚醒と患者の回復がスムーズになります。残留物が多すぎると.イライラや嘔吐を引き起こすだけでなく.覚醒や呼吸が阻害されることもあります。 吸入麻酔薬の洗浄時には.患者の気管チューブへの耐性を高め.吸入薬剤の早期排出を促進し.また抜管時のストレス反応を軽減するために.一定量の鎮痛剤を静脈内投与することも可能です。 (1）静脈内全身麻酔とは.1種類以上の薬剤を静脈内に注射し.血液循環を通じて中枢神経に作用することにより全身麻酔を行う方法です。 静脈麻酔は.投与方法の違いにより.単回投与法.分割投与法.持続投与法に分けられる。 静脈内全身麻酔は.それ自体の限界があるため.かつては使用が制限されていました。 しかし.1980年代以降.臨床薬理学の研究方法の絶え間ない改善.新しい強力かつ短時間作用型の静脈麻酔薬の開発.コンピュータによる静脈内自動薬剤投与システムの導入などにより.静脈麻酔は大きく改善・発展してきた。 静脈麻酔は投与形態により.単回注入.分割注入.持続注入.目標管理注入（TCI）に分けられる。 (2) 静脈内全身麻酔の実施 ①麻酔前処置は.他の全身麻酔と同様に.主に患者の心身の準備.麻酔前評価.麻酔方法の選択.対応機器の準備・点検.妥当な麻酔前投薬などを含むものです。 麻酔の導入はより快適で.従来のほとんどの麻酔状況（吸入式全身麻酔を含む）に適しており.特に急速な導入が必要な患者さんに適しています。 これは.麻酔薬の単回静脈注射で達成することができ.また.TCI法を用いて静脈麻酔の導入を達成することができます。 手術麻酔で生じる様々な刺激のうち.気管挿管は一般外科手術よりも高いため.麻酔導入に必要な血中濃度は術中の麻酔維持に必要な血中濃度よりも高くなる可能性があります。 静脈内注射の初回投与量は.ローディングドーズ式CTVd peak effectから計算できるが.患者の実情も考慮する必要がある。 また.麻酔科医は.麻酔の導入に重要な.使用する薬剤のピーク効果時間についても熟知しておく必要がある。 TCI法を用いて静脈内導入する場合には.個々の患者に適した目標濃度を選択するよう注意すること。 誘導時に患者が意識を失うまでの時間は.選択した目標濃度が高くなるにつれて短くなる。 静脈麻酔を使用して麻酔を誘発する場合.静脈麻酔自体の特徴にも留意する必要があります。 まず.個別化の原則が強調されるべきです。 薬剤の選択と投与量は.体重.年齢.循環器系の状態.術前投薬などの患者固有の状況に応じて調整する必要があります。 次に.高齢者や循環時間の遅い患者（ショック.血液量減少.心疾患など）に対しては.心血管系の変化をよく観察しながら.使用量を減らし.ゆっくりとした速さで注射することです。 最後に.導入時にいくつかの麻酔薬を注射すると.局所的な痛みが生じることがありますが.これは手術や導入前にオピオイドを投与したり.注射する全身麻酔薬にリドカインを混ぜることで軽減させることができます。 (iii) 持続的な麻酔薬の点滴又は送液による麻酔の維持には.中枢区画から排出される薬剤の量と末梢区画に移行する薬剤の量の2回の投与が必要であること。 また.手術刺激の強さや患者ごとの状況に応じて麻酔薬の点滴速度を調整することで.比較的妥当な麻酔維持血中濃度を得ることができます。 TCI技術を用いると.目標集中度設定により.これらの目標をより正確に.より簡単に達成することができます。 ただし.術中の傷害刺激は一定ではないため.具体的な状況（手技の大きさ.刺激の程度.患者の反応など）に応じて.適切な目標濃度を選択する必要があることに留意する。 また.差し迫った強い刺激に対して目標濃度をあらかじめ調整することは.有害な刺激が現れるまで待って受動的に調整するよりもはるかに効果的であることも強調されるべきである。 麻酔の維持には.薬剤の併用が重要である。 完璧な麻酔とは.患者のバイタルサインが安定していれば.最低限.意識消失.完全鎮痛.筋弛緩.自律神経反射の抑制を達成することである。 この4つの目的を達成するためには.1種類の麻酔薬ではダメで.複数の麻酔薬の組み合わせが必要であることは明らかです。 第一に.イソプロテレノールやイミプラミンなどの静脈内全身麻酔薬で.患者を眠らせ.処置の記憶をなくすことができる。第二に.フェンタニル.ダルコラックスなどの麻薬性鎮痛剤で.痛みを軽減し.ストレス反応を抑制できる。第三に.脱分極性のムスカリン系サクシニルコリンや非脱分極性のムスカリン系弛緩薬などの骨格筋系鎮痛剤である。 臭化ベクロニウムや臭化パンクロニウムという薬剤は.筋肉を弛緩させ.良好な手術視力を得ることができるが.呼吸を人工呼吸器でコントロールすることが必要である。 静脈麻酔再開後.患者の覚醒時間は中枢室（血漿）麻酔薬の濃度と密接に関係している。 単回注射の場合.血中濃度の減少は.主に薬物の分布半減期とクリアランス半減期に依存する。 等量の単回点滴で投与した場合.急速に回復するのは.イソプロテレノール.エトミデート.チオペンタールナトリウム.イミプラミン.ケタミンの順である。 麻酔薬の連続注入時間が長い場合.血中濃度の低下速度は.分布半減期とクリアランス半減期だけでなく.末梢コンパートメントの緩慢さにも依存する。 良好な回復は.迅速であることに加えて.副作用がなく.なおかつ十分な鎮痛効果があることです。 イソプロテレノールは回復期の副作用が最も少ない。 ケタミンやエトミデートの麻酔後.覚醒時に興奮状態になることが多く.イミプラミンはこれらの副作用をより軽減するが.回復が遅れる。 ハロペリドールは悪夢の発生率を高める可能性があります。 回復期に動揺が見られる患者は.まず低酸素.二酸化炭素の蓄積.創痛.強心薬の残留を除外する必要がある。吸入麻酔薬を使用した場合は.その洗浄の徹底も考慮する必要がある。 3.複合麻酔 現在.全身麻酔状態を得るために.複数の異なる麻酔薬や麻酔技術を同時に.あるいは順次使用しています。 鎮痛.健忘.筋弛緩.随意反射の抑制.安定したバイタルサインの維持を目的として.2種類以上の全身麻酔薬や技術を同時または連続的に適用することをバランス麻酔といいます。 バランス麻酔では.薬剤の併用が重視され.各種薬剤の薬理効果を最大限に引き出すだけでなく.各薬剤の投与量や副作用を軽減することができます。 この方法は.麻酔の質の向上.患者の安全確保.医療費の削減に非常に重要な役割を果たしており.中国の国情に沿った麻酔概念である。 静脈麻酔と吸入麻酔の組み合わせは.バランス麻酔の代表的なものである。 静脈麻酔の導入と吸入麻酔の維持.あるいは吸入麻酔の導入と静脈麻酔の維持.あるいは静と吸の併用による導入と静と吸の併用による維持など.様々な方法があります。 静脈麻酔は即効性があり誘導がスムーズであること.吸入麻酔は管理が容易で麻酔深度をコントロールしやすいことから.静脈麻酔導入後の吸入麻酔または複合吸入麻酔維持は臨床麻酔の中で大きな位置を占めている。 静脈麻酔の導入と吸入麻酔の維持は.静脈麻酔と吸入麻酔のそれぞれの利点を十分に発揮し.麻酔の技術を昇華させたものである。 全身麻酔には.上記の3種類の他に.基本麻酔.監視下麻酔などがあり.麻酔の程度は異なるが.本質的には明らかな差はない。 最近では.無痛胃カメラや無痛中絶など.クリニックで無痛の検査・治療法が増えていますが.これも実は全身麻酔で.静脈麻酔薬（プロポフォールが一般的）と鎮痛剤を投与して.患者の睡眠状態や無痛状態を実現します。しかし.ほとんどが短時間手術で.呼吸管理のための挿管も必要ありませんが.呼吸抑制や不用意な肺炎のリスクは伴います。