腹腔鏡下トロッカー穿刺による合併症の原因は様々で.患者自身の要因.術者の経験.トロッカーのデザインに加えて.トロッカー挿入方法の違いが合併症の発生率に大きな影響を及ぼすと考えられる。 現在.腹腔鏡手術のトロッカー設置方法には.直接切開法.閉鎖法（気腹針穿刺）.目視によるトロッカー設置の3つがある。 トロッカー設置方法の選択は.外科医の診療と個人の経験によって決定され.最も一般的に使用される方法は閉鎖切開法と直視下切開法です。 1971年にHassonが腹腔鏡下トロッカー留置に直視下法を用いたことを初めて報告して以来.直視下法の安全性については閉腹下法と比較して議論が続いている。 クローズド・アプローチで最も心配なのは.大血管や重要な臓器を損傷する可能性です。正確な発生率は不明ですが.米国FDAの調査によると.実際の発生率は医学文献で報告されているよりもはるかに高いことが分かっています。 大血管や重要な臓器が損傷した場合.軽症の場合は患者の苦痛を増大させ.重症の場合は死に至ることもあり得ます。 そのため.大血管や重要臓器の損傷をなくすために直切開を提唱する著者もいるが.直切開が閉鎖より安全であるという根拠は不十分であり.結局のところ重大な合併症は稀であるという意見もある。 しかし.腹腔鏡手術で気腹確立中に死亡した事例が報告されており.どの方法でチューブを留置するかが重要な課題となっている。 診断的腹腔鏡手術.腹腔鏡下胆嚢摘出術.腹腔鏡下避妊手術.腹腔鏡下虫垂切除術などの手術において.閉創時に腹部大動脈や腸骨動脈を損傷し.患者が死亡した例が報告されています。 一部の著者は直切開法で合計5904本のチューブを留置し.トロッカー留置に関連する重篤な合併症は1例のみであったが.文献検索を行ったところ.22論文が閉鎖法で合計760890本の腹腔鏡手術を行い.336例の大血管損傷が発生し.平均2272例に大血管損傷1例が発生.11論文が直切開法で合計22465件の腹腔鏡手術 統計解析の結果.両グループの間に非常に大きな差があることがわかりました。 内臓損傷は，閉鎖法で515件，平均発生率0.07％，直切開法で11件，平均発生率0.05％であり，両群間に統計的有意差はなかった． American College of Physicians Insurance（1980-1999）およびFDA（1995-1997）は.506人の患者におけるカニューレ留置に関連した合計594件の合併症を報告し.そのうち239件は大血管損傷.278件は重要な臓器損傷で.合計65人が死亡（死亡率13％）となった。 このうち.556例（94％）の合併症は気腹または第1トロッカー留置が原因であり.第2トロッカー留置が原因の合併症は20例であった。 直接切開配置による合併症は18件のみであった。 切開留置による大血管損傷の報告は2例のみで.1例はトロッカー挿入前の皮膚切開時にメスが腹部大動脈を穿刺したもので.同様の状況は閉鎖留置でも気腹針使用前にメスで腹部大動脈を誤って穿刺したものである。 また.トロッカー先端が破損して腹部大動脈を穿刺した症例もあり.実は切開トロッカー留置による大血管損傷は文献上.この1例しか報告されていない。 このことから.直接切開して設置することで.設置時の合併症の発生率が大幅に減少し.特に大血管損傷のリスクが大幅に減少することがわかりました。 我々のグループ802例の泌尿器科腹腔鏡手術では.すべてカニュレーションに直接切開法を用いたが.トロッカー穿刺による合併症による中間開腹手術はなく.トロッカー穿刺に伴う重大な合併症（大血管損傷.重大臓器損傷）はなく.文献どおり成功であった。 残りのトロッカー穿刺時に腹壁や腰背部穿刺部位から出血したのは5名のみであったが.電気メスで止血し.手術に支障をきたすことはなかった。 以下の対策により.カニューレのテーパーコアを取り除き.最初のカニューレを切開して直接設置し.残りのカニューレは直視下で設置することで.切開設置時の重大な合併症を予防することができました。 直切開法の欠点は.切開部が閉鎖法に比べてやや大きくなることと.術後の切開ヘルニアを防ぐために.最後に筋肉や筋膜を丁寧に縫合して閉鎖する必要があることです。 また.皮下気腫を防ぐため.手術中のガス漏れに注意する。 カニューレを留置した直後は.カニューレが周囲の組織とできるだけ隙間ができないように.筋肉.筋膜.皮膚を完全に縫合し.固定させる必要がある。 また.腹膜を切開する際も.トロッカーが圧迫されて腹腔内に入るように腹膜を小さく切開するだけで.その間の空間を小さくしてガス漏れを防いでいます。 以上の措置により.重度の皮下気腫や切開ヘルニアは検出されなかった。