男性泌尿器系の先天性奇形として最も多く見られるのがこの「Hypospadias」で.全世界の男性新生児の発生率は1/250～300.中国では4.3/1000であり.年々増加傾向にあります。 文献報告によると.これまでに驚くことに200以上の手術修復法が存在し.患者数の増加により一般外科.泌尿器科.小児外科.形成外科の医師が.この分野の手術修復に携わっており.このことはまだ.膀胱下腺症には議論の余地が多くあることを示しています。 今日のローマ法王庁手術の目的は.(1)ペニスがまっすぐになること.(2)外尿道口がペニス頭の先端に移動すること.(3)正常に勃起・排尿できること.(4)適切で一貫した管ができること.(5)亀頭とペニスが対称的に見えること.である。 尿道下裂に対する手術法は数多くありますが.現在行われている主なI期尿道形成術は.（1）尿道口に隣接する皮膚を用いて尿道を置換する方法.（2）血管先端を有する皮膚の島を利用して尿道を置換する方法.（3）遊離移植を用いて尿道を置換する方法の3つに分けられます。 しかし.膀胱下垂症の治療では.一期的手術と段階的手術のどちらを選択すべきなのでしょうか。 まだ賛否両論あります。 私たちは.大多数の前立腺肥大症に対して選択すべき治療法は段階的手術であると考えており.その見解は以下のとおりです。 1950年代から1960年代初頭にかけて.中国ではこの手術の成功率は50％を下回ると報告されていた。 ブラウンの方法では.成功率は80％から90％以上と報告されている。 しかし.段階的手術では治療期間が長く.患者さんの心理的負担や治療費負担が大きくなります。 また.「男性下垂体」の治療において.手術の回数が多いほど.患者の術後の性機能への影響が大きいことが文献で報告されています。 また.重症の膀胱下垂症に対する一期的な修復の結果に対する不満から.二期的な手術に踏み切った著者もいる。 日本では.小柳が外尿道口基底部フラップとその周囲の包皮フラップを用いて尿道形成術を行っており.新しい尿道は元の尿道と吻合する必要がありません。 また.中国では.一段階手術は時の試練に耐え.その実現可能性を十分に証明しており.ほとんどの前立腺肥大症は一段階で手術が可能であると教授は考えています。 2.一期手術の利点 1900年.Russellが初めて一期的な膀胱下垂症手術を試みたが.その後長い間一期手術の発展は遅々たるものであった。 新しい手術療法の理解とともに.膀胱下垂症に対する一期的な膀胱下垂症矯正術や尿道形成術はかなり発展し.一期的手術の成功率は90％を超えています。 特に1974年にGittesとMeLaughlinによる人工勃起試験が導入されてからは.一段階手術が再び本格的に認知され.また徐々に主流になっていったのは.1970年代以降である。 同様の方法はインドのAsopaとアメリカのHodgsonによって提案され.内包皮島フラップをパッチとして.あるいはチューブ状に形成して外包皮とともに全体として移植し.外板がカバーとして働き.内板が尿道を修復するものであった。1980年にDuckettはAsopaとHodgsonの方法の改良に基づいて横型先端島包皮フラップ法を考案し ( Duckettの術式）.その後まもなく.尿道板をカバーとして温存した先島包皮フラップ（Onlay island flap）を用いた尿道前進術.陰茎頭形成術（MAGPI）が導入されました。 手術方法は多様であるにもかかわらず.これまですべてのタイプの膀胱下垂症に対応する特定の手術方法はありませんでしたが.一期的手術は段階的手術に比べて治療サイクルが大幅に短く.また複数回の手術でも痛みや医療費が少なく.手術の成功率を下げず.段階的手術と比較して合併症が大幅に増加することもなく.患者や家族に受け入れられます。1994年には.? Snodgrassは尿道板縦走コイル尿道形成術を報告し.その良好な手術成績と比較的簡単な手技により.他の術式に取って代わる傾向にある。 現在，尿道形成術には3つのタイプがある：（1）尿道の代わりに尿道口隣接部の皮膚を用いる方法：1981年にDuckettがこのMAGPI法を初めて報告し，200人以上の患者のうち尿道瘻を生じたのは1例だけであった． 中国では.Li Jichuがこの手術で治療した陰茎頭型または冠状溝型の25症例を報告し.満足のいく結果を得ている。 亀頭正中切開と2枚の亀頭外側フラップの被覆により.外尿道口を亀頭正中まで前進させて行います。 手術が簡単で.デザインも合理的.手術成績も良く.修正後は尿道口は亀頭正中にあり.外観も完璧で.基本的には正常と同様で合併症もほとんど起こりません。 2.尿道の代わりに血管のある先端の皮膚島を利用：陰茎背側の皮膚は血液供給が豊富なため.先端の皮膚フラップをパッチとして利用することは容易であります。 ただし.先端が過度に歪んだり圧迫されたりしないように注意し.術後に圧迫して包帯を巻くと虚血性壊死に影響する可能性があるため.注意が必要です。 背側包皮採取部の皮膚が不十分だと.陰茎皮膚縫合部の張力が大きくなり.歪みや治癒不良の原因となることがあります。 Snodgrass法は.現在欧米で人気の高い.膀胱炎に対する一期的な手術療法である。 近年では.陰茎体部近位や陰茎陰嚢接合部.会陰部低浸透圧症など重症の低浸透圧症にも適用され.手術成績が良く.手術手順が比較的簡単で.アクセスが容易.尿路侵食に強い.血液供給が豊富で生存しやすい.発毛・結石がない.操作が簡単.術後合併症が少ないといった特徴があることから普及が進んでいます。 他の施術に置き換える動きもあるほどです。 陰嚢フラップは.尿道に毛が生える可能性のある毛包の存在を無視して.陰嚢の正中無毛部にする必要があります。1989年に.先端が湾曲した陰茎の陰嚢フラップを併用した重症低頭症第一期の成功率93.3%の患者群を見たことがあります。 その根拠は.陰茎皮膚血管の2層構造の解剖学的特徴.2層の分離のしやすさ.陰嚢縦隔の血流が固定されていること.両者の接合部に血管枝が豊富にあること.などに基づいています。 尿道の代わりに遊離移植片を使用すること：尿道形成術には遊離皮膚.膀胱粘膜.頬粘膜移植片があるはずで.それぞれ組織構造の違いからメリットとデメリットがありますが.いずれもより満足のいく結果を得ることができます。 内包皮の柔らかさと弾力性.尿道移行上皮を覆う膀胱粘膜の表面は薄く伸展性があり.尿道含浸に強く.採尿が容易で.十分な粘膜を任意に切断して会陰下垂体を再建でき.美容的効果に影響がないことです。 頬粘膜の表面は複合扁平上皮で覆われており.表面は角化していない.表面は湿っている.粘膜は強く柔らかい.治癒に影響を与えずに自由に薄くできる.尿道の材料として理想的だが.全身麻酔で採取する必要がある.など。 3.I期手術の注意点：手術の成功には.術者の手術経験.患者の局所変形.尿道被覆バリア.縫合の品質が重要である。 陰茎と尿道の解剖学的欠損の術前評価.使用可能な包皮.陰茎および陰嚢の皮膚面積の推定.感染.尿道狭窄.尿瘻.移植片拘縮などの術後合併症をいかに減らすかは.術前の計画における重要なステップである。 術者は.一期的な再建を実現し.術後合併症を減らすために.様々な角度から計画を吟味する必要があります。 適切な手術方法を選択することは.最終的な手術結果を左右する重要な要素である。 第一に.異なる病変に対応するため.特徴の異なる複数の手術アプローチに習熟していること.第二に.修復再建組織の選択は.患者の局所病変の特徴に基づいていること.第三に.フラップの血流を保護するため解剖学的レベルに注意して分離・縫合すること.第四に.尿道を覆う “バリア “が必要なこと.である。 第四に.”バリア “は張力がなく.転位が多層に覆われていること。第五に.局所の修復状態が悪く.一期的な修復ができない患者には.無理に一期的な修復を行わず.より良い結果を得るために段階的な手術を検討しても良いことです。 現在.膀胱下垂症の治療では一期的手術が第一選択となっていますが.治療に際しては.様々な手術アプローチを理解し.一律に一期的形成を目指すのではなく.タイプに応じて適切な術式を選択することが重要です。 また.同じ下部尿道炎でも.手術方法が異なる場合があります。 また.同じ患者さんでも.短頭種は1つまたは2つの方法で行うことができます。 一般的には.①尿道板が広く発達している場合はDuckett-Duplay法.②尿道板が狭くコイル状にできない場合はSnodgrass法やOnlay island flap法.③尿道板が保存できない場合はDuckett法や粘膜法などのtipped flapや尿道のfree tissue substituteを使用することが良いとされています。 経験の蓄積.技術の向上.習熟により.どのようなケースでも満足のいく結果を得ることができます。