I. 多嚢胞性卵巣症候群患者における排卵前の前処置の重要性
1.前処置は必ず行うもので.省略することはできない
前処置にはアンドロゲンや黄体形成ホルモンの減少.インスリンに対する感度を高めることが含まれる。 例えば.ホルモン調整のために避妊薬を3箱服用し.最後の1箱の服用後に生理が来た場合.生理後3～5日以内にホルモン検査に来院することが想定されます。 ホルモンが正常に下がっていることが確認された場合.クロミフェンによる経口排卵治療を第一選択として.生理後5日以内に開始することが推奨されます。 患者さんの中には.排卵が正常に行われ.最初の1ヶ月で性交し.妊娠される方や.人工授精などの妊娠補助を受けながら妊娠される方もいます。 前処置は焦らずに行う必要があります。
2.卵胞の質
薬で排卵を強制すると.卵胞が育たなくなる危険性があります。 また。 質の悪い卵胞は.そのような卵子が非常に異常な状態で育つため.妊娠しない.妊娠しても流産に終わってしまう可能性があります。 しかし.ごく標準的な前処置や排卵治療を行ったとしても.性交時に妊娠する確率は平均10％程度とあまり高くないこともあり.何度か排卵治療を行う必要があるのです。
3.前処置の重要性
患者さんの中には.仕事などの都合で治療を中断する方もいます。 この間.内服薬によるホルモンコントロールを継続しないと.ホルモンはすぐに元の異常な状態に戻ってしまいます。 多嚢胞性卵巣症候群は原因が不明なため.臨床治療では原因を改善することはできず.異常の原因となっているホルモン値を下げることしかできませんが.その効果は短期的です。 この場合.患者さんはこの期間も経口避妊薬の服用を続けることをお勧めします。 そうすることで.2～3ヶ月の仕事を終えて戻ってきた後.遅滞なく排卵治療を再び開始することができます。 しかし.この期間に治療を行わないと.ほとんどの患者さんのホルモン値が元の病気の異常な状態に戻ってしまうため.再び最初から前処置を行い.3ヶ月程度治療してから排卵促進を開始する必要があり.またしばらく遅れることになります。 このことからも.前処置は医師にとっても患者さんにとっても.とても重要で価値のあるものであることがわかります。
4.前処置の待機期間中に同時にできることがいくつかある
待機期間中に同時にできることがいくつかある。 男性パートナーの精液検査と女性パートナーの卵管のX線検査をしてもらい.その後.それに応じたプランを作成することができます。 多嚢胞性排卵障害の問題があり.さらに卵管にも問題がある場合は.外科的な治療を行うか.そのまま体外受精に移行する必要があります。 また.女性が多嚢胞性卵巣症候群で.男性が精子の数や形態に重度の異常があるなど.体外受精の手法でなければ対応できない問題が混在していることもある。 このような前処理を行うことで.体外受精のプロセスに直接アクセスすることができ.治療全体のプロセスをより科学的かつ円滑に行うことができます。
2.反復着床障害と胚乳スクラッチの原因分析
1.反復着床障害の原因分析
反復着床障害は.生殖分野の難しい問題である。 多くの患者さんが3回以上の胚移植を経験し.質の良い胚を使用しても10回以上の移植で妊娠に至らないことがあります。 このような状況には様々な理由がありますが.一般的に3つの側面に分けられます：
1つは胚の問題です
将来的には.遺伝的.染色体的に問題のない胚をスクリーニングすることによって.移植する胚を選択することができます。 また.培養液を改良して胚盤胞を選ぶようにするなど.他の方法でも可能です。 また.比較的新しい技術として.細胞質を置換し.その遺伝物質の一部であるサイトゾルを保持する方法もある。
次に.子宮内膜ポリープや子宮癒着など.子宮内膜の耐性の問題
があります。 子宮の手術.特に中絶を繰り返し.複数回行うと.子宮癒着の発生率が著しく高くなります。 3回以上の中絶では.30％の確率で腔内癒着が発生すると言われています。 したがって.若い女性は.子宮の外科手術による潜在的なダメージを軽減するために.出産を終えるまで賢明な避妊方法を選択することをお勧めします。 また.粘膜下筋腫や縦型子宮隔壁は.発見次第.速やかに対処する必要があります。 また.中国や海外の多くのチームが.子宮内膜の耐性に対応する遺伝子の変化や.胚の着床時に起こるいくつかの不具合について深く研究しており.例えば.免疫抑制剤であるシクロサイトAが流産率を下げることができることが判明するなど.新薬の研究が進んでいるチームもあります。
3つ目は.母体の要因で.母体と胚の間に免疫学的な問題があるかどうかです
例えば.現在.甲状腺については.甲状腺機能亢進症や甲状腺機能低下症が日常的にスクリーニングされることがあり.大きな関心が持たれています。 現在では.妊娠前.体外受精や人工授精の前に甲状腺機能の血清検査を行うことがルーティンとされています。 移植が2回以上失敗した患者さんには.抗カルジオリピン抗体.β2糖蛋白.ホモシステインなどの免疫学的側面をスクリーニングし.抗リン脂質症候群などの疾患の有無を確認することをお勧めします。 抗リン脂質症候群は.着床不全の再発や流産.子宮内胎児死亡の原因となることがあります。
2.子宮鏡検査
子宮鏡検査は.婦人科領域では比較的基本的な検査です。 現在では.超音波検査で典型的な子宮内膜病変が見つからなくても.2回以上着床が失敗した患者さんには選択肢の一つと考えられています。 術中の検査に問題がなくても.術後の臨床妊娠率が著しく向上することがあります。 その理由は.子宮切開による子宮内膜のスクラッチが関係していると思われます。
3.内視鏡スクレイピング
着床不全を繰り返す患者さんには.前周期の黄体期中期ごろから着床周期の最初の7日間の範囲で内視鏡スクレイピングを試みると.臨床妊娠率と赤ちゃんを家に連れて帰る率を大幅に改善できます。 しかし.採卵当日に内視鏡的スクレイピングを行うと.臨床的妊娠率が著しく低下します。 そのため.前周期の黄体中期から7日後.つまり着床周期の7日前に行うことが推奨されています。 掻き取りの方法は様々で.当初はヘラの使用が文献で報告されていたが.吸引管やサイトブラシの使用もあり.臨床ではこちらの方が一般的である。 子宮腔内でのブラシの負圧と回転による掻き取り作用は.一定量の子宮内膜をブラッシングすることで臨床妊娠率を高め.子宮内膜に炎症反応を引き起こし.さらには子宮内膜の耐性を変化させることができる。 現在のメタアナリシスでは.ほとんどが臨床的な妊娠率を高めるとされています。