純赤血球無形成症（PRCA）は.骨髄における単純赤血球系の造血障害と.末梢血の網状赤血球および成熟赤血球の減少（白血球および血小板はほぼ正常）を特徴とする疾患群である。 先天性PRCAは.ダイヤモンド・ブラックファン貧血（DBA）とも呼ばれ.臨床的には.先天性PRCAと後天性PRCAに分類されます。 I. 病因と病態 ウイルス.胸腺腫.薬剤.リンパ増殖性疾患.自己免疫疾患など様々な要因により.赤色系統の前駆細胞の障害により.すべての段階の細胞数が減少する。 中には.原疾患があり.明確な原因が見つからない患者さんもいます。 この病気は.Bリンパ球または/およびTリンパ球を通じて.エリスロポエチン（Epo）に対する自己抗体.Epo受容体を産生する免疫異常によって引き起こされると考えられています。 実験動物に注入されたPRCA患者の血漿は骨髄赤血球造血を阻害し.この阻害はそのIgG画分に由来し.自己および正常赤血球前駆細胞（BFU-E.CFU-E）の増殖を用量依存的に阻害し.自己および正常顆粒球単球前駆細胞（CFU-GM）の増殖には大きな影響を及ぼさないことが示されている。 電子顕微鏡で見ると.この抑制因子は原始赤血球膜に直接付着していることがわかった。 PRCAは.胸腺腫や慢性リンパ性白血病などのリンパ増殖性疾患と密接に関連しています。 PRCA患者の約20％から50％が胸腺腫を.約6％が慢性リンパ性白血病や自己免疫疾患を患っています。 PRCAに対しては.胸腺摘出.Tリンパ球に対する免疫抑制剤やキラー剤による臨床治療が有効であり.Tリンパ球を介した赤系統の造血に対する免疫障害も一部のPRCAの病態に重要な役割を果たしていると考えられている。 また.PRCAの患者さんの胸腺ではγδT細胞がクローン的に増殖し.Th2細胞の割合が増加すること.NK細胞が一部のPRCAの病態に関与している可能性があることが分かっています。 最も一般的な感染因子はマイクロウイルスB19で.赤血球グロボシドを受容体とするBFU-EやCFU-Eに特異的なトロピズムと高い親和性を持つDNAウイルスである。 “アポトーシス “死。 これは.AIDSなどの免疫不全や抑制状態にある場合.あるいは免疫抑制剤や放射線治療の適用後によく見られる現象です。 PRCA の発症に関連する薬剤として.イソニアジド.クロラムフェニコール.α-メチルドパは BFU-E や CFU-E に対して直接的な毒性を持ち.もちろんメチルドパは赤血球生成を阻害する IgG や循環免疫複合体 の産生を誘導することができる。 DBAの中には.細胞増殖を制御するリボソーム蛋白（RP）遺伝子の変異を伴うものがあるため.RP欠損は多くの組織.特に増殖活性の高い組織で蛋白合成の障害をもたらすことになります。 RPS19.RPS24.RPS17.RPL5.RPL11.RPL35aである。 DBA患者の多くは赤芽球の関与のみ（胚発生臓器の一部のみ）を示すため.RP遺伝子の変異が全般的に影響を及ぼすという推定と一致しない。 DBAにおけるRPS19変異の存在は.RPS19が初期の原始赤血球発生に関与していること.RPS19欠損DBA患者の造血前駆細胞にRPS19遺伝子を導入すると.BFU-EおよびCFU-Eの数が指数関数的に増加することを示唆しています。 臨床症状 顔面蒼白.脱力感.動悸.活動後の息切れなど.貧血の一般的な症状。 慢性的な高度の貧血の患者さんは.貧血性心疾患を合併しやすいと言われています。 胸腺腫を併発している患者さんもいますが.身体検査だけでは発見しにくく.胸部X線や胸部CTで発見されることが多いようです。 他の疾患との合併では.リンパ節や脾臓の腫大を伴うリンパ増殖性疾患などが初発症状となります。 DBAの患者の約10-25%は家族歴があり.残りは散発的である。患者の1/3は常染色体優性遺伝で.残りは常染色体劣性遺伝である。 患者の大部分は新生児期または乳児期に貧血を発症し.白血球と血小板は正常であるが.基本的に生後1年以内に著しい貧血が起こる。DBAはしばしば先天性身体異常.特に親指.上肢および頭蓋顔面異常を伴い.Fanconi貧血に似た発達異常があるがやや重症度は低い。 その後.白血球減少.血小板減少.さらには完全な血小板減少が起こることもあります。 検査項目 網状赤血球が減少または消失し.白血球および血小板が正常で.白血球分類が正常で.病的造血を認めない正球性正色素性貧血。 BFU-EおよびCFU-Eのin vitro培養では.コロニー数が減少しています。 PRCAの中には.ガンマグロブリン.異好性抗体.自己抗体の増加が見られる場合があります。 血清鉄と血清フェリチンは増加し.鉄飽和度は上昇するが.鉄利用度は低い。 DBAではリボソーム蛋白遺伝子の変異が検出されることがある。 RPS19変異はしばしば赤血球アデノシンデアミナーゼのレベル上昇と関連しており.この指標からRPS19変異の存在を推測することが可能である。 貧血.正球性正常色貧血.網状赤血球数の減少.白血球および血小板の正常.骨髄赤色系統の増殖不良.顆粒球系および巨核球系の正常などの症状および徴候は一般にこの疾患の診断に用いられる。 細胞培養におけるBFU-EおよびCFU-Eのコロニーの減少は.本疾患の診断に有用である。 DBAでは家族歴と身体発育の異常に注意する必要があります。 DBAの診断は.(i)乳児期（2歳未満）に正球性（または大球性）正色素性貧血がある.(ii)網赤血球数の減少.(iii)骨髄赤血球前駆細胞の著しい減少または欠如（< span="">5 %の有核細胞）.(iv) 通常の染色体脆弱性試験.という基準に基づき行われています。 PRCA は.他の原因による急性造血機能停止や.基礎疾患が溶血である「寛解性危機」と区別する必要があり.DBA は.重度の貧血や高ヘモグロビン F のない前駆症状のウイルス感染症の小児における一過性の赤血球減少症から区別する必要があります。 感染対策後.自然に治ることが多い。 また.ファンコニー貧血.ピアソン症候群.身体発育を伴う軟骨毛異形成症候群など他の先天性疾患もDBAと鑑別する必要があります。 V. 治療法 1.支持療法 重度の貧血には.赤血球輸血.体内鉄量評価.鉄除去療法を行う必要があります。 2.病気の原因を取り除く。 疑いのある薬剤を中止する。 胸腺腫の場合.できるだけ早期に胸腺を摘出する必要があり.手術後の寛解率は25％～50％と言われています。 しかし.胸腺腫のないPRCAには胸腺摘出術は推奨されない。 マイクロウイルスB19感染症に対する迅速な抗ウイルス剤または高用量免疫グロブリン治療。 3.免疫抑制療法。 PRCA の第一選択薬は副腎皮質刺激ホルモンで.プレドニゾンを 1～2mg/kg?d から開始するのが一般的である。 寛解率は約 50％だが.持続する症例数は少ない。 ほとんどの場合.維持療法や再発によるレジメンの変更が必要となります。 プレドニゾンを4〜6ヶ月間連用しても効果がない場合.または維持のために高用量が必要な場合は.他の免疫抑制剤への切り替えや追加を検討する必要がある。 シクロスポリン単独または抗ヒト胸腺細胞免疫グロブリンとの併用で.約50～80％の有効性があります。 シクロホスファミド.アザチオプリン.6-メルカプトプリンなどの細胞毒性免疫抑制剤は.毒性の副作用があるため.慎重に使用する必要があります。 高用量の免疫グロブリンは.フィードバック免疫調節作用により.BおよびTリンパ球の機能を抑制し.単球マクロファージ系のFcレセプターをブロックします。 また.免疫グロブリンには抗感染作用があり.マイクロウイルスB19感染症の患者さんに使用することができます。 DBAの子供の治療は.プレドニゾンを60mg/m2/dで開始し.効果のある人は1〜2週間後に網状赤血球とヘモグロビンの増加が見られる。 通常.ヘモグロビン値が100g/Lになると投与量は減量される。 3〜4週間.ホルモンに対する反応がない場合は.効果がないと判断し.速やかに治療薬や治療法を変更します。 DBAの約60-70％はグルココルチコイドが有効であるが.RPS19変異を有するものは40％しか有効でなく.輸血依存症を発症し同種造血幹細胞移植が必要となる可能性が高い。 4.同種造血幹細胞移植はDBAの唯一の治療法である。 輸血依存性DBAは早期に移植する必要があり.HLA一致の同胞ドナーが望ましいとされる。 予後 二次性PRCAの予後は原疾患によりますが.多くは免疫抑制が有効であり.生存期間は長いとされています。 しかし.DBAの患者さんは様々な悪性腫瘍.中でもAMLやMDSを合併しやすく.一度発症すると予後が悪いと言われています。