先進国では.高齢者の気管支喘息（老人性喘息）の有病率は6％と高く.この高齢者層にはまだかなりの未診断の喘息が存在しています[1, 2]。 64～75歳では女性が多く.75歳以上では大きな男女差はない。 喘息による死亡の3分の2は65歳以上の患者さんで.高齢.精神的要因（うつ病／不安神経症）.喫煙.心血管・肺・腎臓の基礎疾患などの危険因子が関係している可能性があります。 また.外来・入院治療.ヘルスケア.併存疾患の管理に要するリソースも.高齢者喘息の方が若年者喘息より有意に高い[3, 4]。 そのため.高齢者の喘息は.世界的に関心が高まっています[5, 6]。 臨床症状としては.咳や喘鳴を伴う夜間の発作性息切れ.呼気相の気道閉塞.気道炎症と気道リモデリングなどの病理学的特徴があります。 老年期とは.64歳以上の成人を指し.64～75歳を前期老齢.75歳以上を後期老齢と呼ぶ。 高齢者の喘息の医療管理には.年代別.生理的.社会文化的なステージ分けが有効である。 多くの国では.定年退職年齢は60歳または64歳で.ヘルスケア管理機関がサービスを提供する年齢層をより明確に定義しています。一方.後期高齢者は.社会移動の変化.社会活動の低下.居住環境の好みにより75歳と定義され.ヘルスケアサービス提供の優先順位に有利に働きます。 さらに.高齢者喘息は.長期喘息（LSA）または早期発症喘息（EOA）と後期発症喘息（LOA）（初診時年齢65歳以上）に分類できる。高齢者喘息の40～50％は.40歳前後で初めて診断される [7, 8]。 高齢者の喘息診断の難しさ 喘息の診断には.臨床症状と可変的な気流閉塞の客観的評価が必要だが.高齢者の喘息のほぼ50％は診断不足で治療も不十分である[2]。 この加齢による呼吸機能の低下は.胸郭柔軟性の低下と呼吸筋機能の低下がともに肺機能の低下と残気量の増加につながり.喘息ではFEV1の低下が機能的残気量の増加につながるため.病気の影響と区別することが困難です。 高齢者の認知能力の低下.協調性の低下.体力の低下により.スパイロメトリー検査の実施が困難となり.また.実施したとしても.高齢者の呼吸器疲労が増加するため.高齢者の喘息の診断が困難となります。 呼吸困難.喘鳴.咳.夜間症状などの呼吸器症状は.すべて喘息の可能性を示唆するものです。 実際.これらの症状は75歳以上の高齢者にかなり多く.例えば.高齢者の約14％で胸部聴診で喘鳴や口笛の音が聞こえ [9] .高齢者の約2/3が呼吸困難を訴えています [11]（※1 ）。 高齢の患者さんの中には.喘鳴や呼吸困難などの症状を加齢のせい.あるいは他の病気の一部と考え.症状の程度を低く見積もっている人が少なくありません。 高齢者の喘息の症状は.他の病気（COPD.うっ血性心不全.肺塞栓症.GERD.急性気管支炎.気管支拡張症.腫瘍など）と混同しやすいので.体系的かつ包括的な診察が必要である。 高齢者の喘息は他の疾患と併存していることが多く.喘息様症状の特異性の判断が難しく.特に後期高齢者では喘息様症状の非特異性が顕著になり.喘息の診断がさらに難しくなります。 より典型的な併存疾患として.喘息・COPD重複症候群[12, 13]があり.まだ統一された定義はないものの.臨床現場では非常によく見られるものである（表1）。 喘息は.アトピー.好酸球浸潤.可逆的な気道閉塞を伴い.若年成人に初発することが多い。 一方.COPDは中年期に発症し.喫煙.好中球浸潤.不完全可逆的な気道閉塞を伴います。 高齢者喘息の特徴は.中年期から症状が現れること.気道の一部が可逆的であること.好中球浸潤性炎症が存在することなど.COPDと非常によく似ていることです。 高齢者喘息が治療失敗しやすいのは.喘息とCOPDの症状が重複しており.疾患の特定が困難であるだけでなく.この患者群が臨床試験から除外されることが多いため.ガイドラインを網羅できず.喫煙歴とCOPDを合併した高齢者喘息患者の治療について臨床医の知識が乏しいことが原因であると考えられます。 高齢者では.病院で初めてCOPDと診断された患者の43％が3年後に喘息と診断され.喘息と初めて診断された患者の48％が3年後にCOPDと診断されました。 13]. その他.活動の自己制限.社会的孤立.抑うつ.自己否定.稀な遅発性喘息に関する誤解なども.喘息の診断の遅れや誤診につながることがあります。 例えば.高齢者の多くは病気や死への恐怖から症状を認めたがらず.症状の過少申告は喘息の診断や治療に影響することがあります。 さらに.高齢者の座りがちなライフスタイルは.労作後の締め付けに対する感度を低下させ [14] .気管支拡張薬に対する反応が不完全になるため.喘息を持たない高齢者が喘息様の臨床症状を呈することがある。 若年者の喘息診断では.家族歴.アレルギー歴.臨床症状.喘息歴.気管支誘発試験などを問うことで99％という高い特異度が得られるが.高齢者の喘息診断ではルーチンの気道過敏性試験は特異度が約50％にとどまり.理想的な診断法とはいえない。 高齢者の喘息診断に客観的な検査を用いることはプライマリケアでは一般的ではなく.喘息様症状のある患者に吸入療法を行い.経過観察中に吸入療法により喘息様症状が軽減したかどうかを尋ねることが多く行われています。 この経験則に基づくアプローチは.軽度の喘息を持つ若年層ではほとんどのケースで有効ですが.高齢者層では誤診.効果のない治療や過剰治療のリスクが高く.患者さんの薬物有害反応のリスクも高くなります。 喘ぎ.息切れ.咳などは.高齢者によく見られる症状で.注意が必要です。 すべての喘鳴症状が喘息に由来するとは限らないため.非定型症状を有する高齢者では特に客観的な検査が重要である。 加齢に伴い.高齢者は労作後の呼吸困難を自覚しにくくなり.喘息による慢性未治療の重症気道閉塞者では.活動量を減らすことで呼吸困難を回避し.高齢者は活動量の減少を否定することがあります。 高齢者は.主に身体的・認知的障害に関連した肺機能検査を行う上での障壁がありますが.実際には80～90％の高齢者が熟練した呼吸器技術者の指導の下で肺機能検査を正常に行うことができ.正しく完了することが難しいのは約15％のみです[15, 16]。 高齢者では最大呼吸流量を確保することが難しく.確保できない場合は誤診につながる可能性があり.肺機能検査の成功には若年者より高齢者の方が20～30分長くかかる[17]。 信頼性の高いFVCデータを得るためには.通常5～8回の測定が必要である[17]。 閉塞が重度であったり.完全に可逆的でない場合は.スパイロメトリーやCO拡散能などの追加データを用いて.併発する肺疾患を特定することができる。 また.高齢者では正常肺機能の基準下限値を定義することが難しいため.気道閉塞検査の様々な基準に関連するリスクを定量化するために.この集団でより多くの研究が必要である。 スパイロメトリーで異常な気道閉塞が認められた場合.気管支拡張剤試験を行い.喘息の診断を確定する。スパイロメトリーが正常でも喘息は除外できず.その後.気管支誘発試験で診断を確定する必要がある。 呼吸器症状を伴う可変性気流閉塞に不完全可逆性気道閉塞が併存する場合.喘息・COPD重複症候群に見られる可能性が高くなります。 いわゆる「健康な」高齢者においても.気流閉塞の生理的変化が実際に生じていることが研究により明らかにされている[18]。 FEV1/FVC < 70%< span="">の固定カットオフ値というGOLDの勧告は.高齢者集団における気道閉塞を過大評価または誤推定している[19]。 ERSの肺機能の解釈に関するガイドラインでは.気道閉塞の診断のためのFEV1/FVCの正常範囲の下限は.年齢.性別.身長.人種で補正した95％信頼区間に基づくべきであると推奨されています。 不適切な計算式の使用は誤判定を招く恐れがあり.現在高齢者集団で使用されている基準計算式のほとんどは非高齢者集団に由来するものである [18]． PEFのダイナミックモニタリングは，若年喘息患者の診断とフォローアップに有用であるが，協調性がなく筋力が低下している一部の高齢者では正確ではない． 症状のある中等症および重症の高齢者喘息において.包括的な喘息治療プログラムにおけるPEFモニタリングの有用性は.前向き研究によって確認されていない。 短時間作用型β作動薬に対する感受性は.喘息の第二の特徴であり.可逆的気道閉塞として知られています。 気管支平滑筋のβ-アドレナリン受容体の数は加齢とともに減少するため [20] .高齢者では吸入β-アゴニストの気管支拡張作用が低下するが [21] .アセチルコリンの作用には影響を与えない。 アセチルコリンによる気管支興奮試験は安全で有効な方法であり.陰性であれば喘息を除外し.陽性であれば解釈と試験前の確率の評価が必要となる[22]。 一方.高齢者では気管支の感受性が高く.年齢が気道の感受性に影響を与える独立した因子である可能性を示唆する研究もある[23]。 気管支過敏症の程度と興奮前肺機能には関係があり.FEV1が低いほど気管支過敏症が良好であるとされています。 高齢者では.アトピーや喫煙など.気道の反応性を高める他の要因も考えられます。 近年.多形核細胞.単球.好酸球など様々な炎症性細胞がNOを合成することがわかり.NOが呼気中の重要な炎症性分子であることが示唆されています。 呼気中のNOに対する加齢の影響についてはほとんど知られておらず.高齢者ではNOの産生およびNOに対する血管の反応が低いようである。 感染・炎症性気道.特に好酸球性炎症では呼気ガスNO濃度が上昇し.アトピー患者ではアレルギーシーズンに呼気ガスNO濃度が上昇し.吸入ホルモンが呼気ガスNOを速やかに抑制し.好酸球浸潤を抑制する気道炎症と関連している可能性があります。 呼気NOのモニタリングは.ガイドラインや症状に基づいた治療よりも.喘息の増悪やホルモン投与量のコントロールに優れていることが研究で示されています。 呼気中NO（FeNO）は.高齢者喘息における気道炎症の非侵襲的モニタリング方法としてより適切であり.FeNOに関する新しいATSコンセンサスオピニオンは.喘息の急性増悪の予測と好酸球表現型喘息のコントロールモニタリングにFeNOレベルを推奨しています［24.25］。 高齢者の喘息の診断と鑑別診断 高齢者の喘息の臨床症状は.若年成人の喘息と類似している [26] 。 これらの臨床症状は.発作性の喘鳴.息切れ.夜間や活動後に悪化する胸部圧迫感などである。 65歳以上の初発喘息のほとんどは.上気道感染症の合併または二次感染である [27] 。 高齢者の喘息は.冷気.アレルゲン.刺激物（煙）.強いにおい（香水）などの環境因子や.アスピリン.NSAID.ACEI.β遮断薬などの特定の薬品によって誘発されやすい。 これらの薬剤の使用は高齢者層に非常に多く.臨床医は高齢者患者における薬剤の使用全般に注意を払う必要があります。 高齢者喘息の誤診・過小診断の現状には.（1）プライマリケアにおいて.患者の大半が小児・青年期に初めて喘息を発症しており.一部の地域住民や一般開業医が喘息を小児疾患と誤認する素因がある.（2）高齢者では喘息症状が他の疾患と混同しやすく.心不全.肺塞栓症.肺気腫.COPD.GERD.気管支腫瘍などと鑑別が必要などの理由があります。 さらに.高齢者の喘息の診断には.併存する病態や心理社会的側面が重大な影響を与えることがあります。 高齢者では喘息とCOPDの区別が非常に難しく.LOAとCOPDの区別はさらに難しい。 肺の健康調査では.アセチルコリンによる気道過敏性が軽度から中等度のCOPD患者（男性63％.女性87％）で見られ.その85％が喫煙に関連するCOPDであることが示されました。 胃食道逆流症（GERD）は.食道pHのモニタリングにより診断され.慢性咳嗽や喘鳴の臨床症状が57％に認められるが [28] .GERDは喘息コントロールを悪化させる可能性がある。 息切れは高齢者によく見られる症状で.一般的には心肺疾患に伴うもので.通常は労作後に起こる。一方.安静時の息切れはCOPDや原発性肺疾患などの心肺疾患の典型的な症状ではなく.疾患進行中に除去され.ある場合はまず喘息を疑う必要がある。 発作性夜間息切れはうっ血性心不全の典型的な症状ですが.高齢者の喘息患者の一部にもみられ.多くの高齢者は活動を制限することで息切れを回避しています。 高齢者では.気道の平滑筋収縮の知覚の低下や.病気を恐れて症状を否定することが.診断の遅れの原因となっています。 活動制限.社会的孤立.うつ病はすべて高齢者の喘息診断の遅れの原因となっています。 喘息とCOPDの併発は高齢者に多く.長期間の喘息により.20～30年の間に程度の差こそあれ最終的にCOPDを発症する喘息患者の約16％が気道再建や気道の部分閉塞を起こすことが研究で明らかにされています［29.30］。 病歴聴取と身体検査では.副鼻腔炎や鼻ポリープの除外に特に注意し.アスピリン.αブロッカー.アンジオテンシナーゼ阻害剤など他の薬剤の副作用も含めて.上気道を調べる必要があります。 病歴の聴取にあたっては.喘息の罹患期間を考慮し.喘息症状が長期にわたる場合は.職業曝露や長期喫煙などのアレルギー性要因を考慮する必要があります。 過去に職業性曝露の既往がある患者は.一般的にCOPDを併発しており.さらに年間の能動喫煙.受動喫煙の量も考慮する必要があります。 V. OUTLOOK 高齢者は特殊な臨床集団であり.高齢者の喘息患者は.喘息の重症度.病因.環境刺激物.それぞれの異なる肺疾患の点で大きく異なり.冠動脈心疾患.高血圧.糖尿病.アルツハイマー病などの異なる基礎疾患が高齢者の喘息の大きな不可逆性に寄与し.診断と治療を困難にしています。 今後の研究では.ライフスタイルや病態生理などにおける加齢変化を裏付けるエビデンスを充実させ.高齢者喘息の異なる臨床表現型を定義し.年齢別の健康管理システムを評価する必要があります。 高齢者における呼吸器疾患の包括的な評価には.管理スキル.危険因子.併存する治療が含まれる。 複数の要因を統合して高齢者の喘息の理解を深めるためには.高齢者の喘息管理のガイドラインと臨床転帰を検討するランダム化比較試験が必要である。