慢性虫垂炎に対する腹腔鏡手術の臨床的意義 要旨：
目的：慢性虫垂炎に対する腹腔鏡手術の臨床的意義を評価する。 <方法：慢性虫垂炎18例に腹腔鏡下虫垂切除術を施行した。 <中間開腹はなく.手術合併症もなかった。 <結論：慢性虫垂炎に対する腹腔鏡下手術は安全で可能性が高く.低侵襲手術の大きな利点に加え.関連疾患の鑑別診断や偶発症の管理も可能である。
虫垂炎に対する開腹虫垂切除術は数百年前から行われているが.腹腔鏡下虫垂切除術が行われるようになったのは20年以上前からである。 腹腔鏡による虫垂切除術は.特にわが国では当初は賛否両論があった。 現在.腹腔鏡下虫垂切除術はほとんどが急性虫垂炎の治療に用いられている。 慢性虫垂炎の診断と管理は急性虫垂炎よりも複雑である。 本研究では.その臨床応用の可能性.方法.結果を探り.その価値を評価する目的で.18例の慢性虫垂炎を腹腔鏡下に治療した。
1 データと方法
1. 1 臨床データ 慢性虫垂炎18例中.男性3例.女性15例で.年齢は15歳から57歳.平均年齢は34歳であった。 各症例において.回盲部位の他の疾患を除外するために全消化管のバリウム食またはバリウム浣腸.あるいは大腸内視鏡検査が行われ.女性症例では必要に応じて婦人科受診を依頼し婦人科的検査を行い.あるいは婦人科的疾患を除外するために子宮およびその付属器の超音波検査が行われた。 術後のパラフィン切片は病理学的検証のためにルーチンに行われる。
1.2 手術方法 硬膜外麻酔を15例に.全身麻酔を3例に用いた。 右中下腹部は修正結石または横臥位で適度に挙上した。 気腹針は臍切開の1cm下に留置し.適切に膨張させ.10mmのトロカールカニューレを30°の腹腔鏡視察ポートとして留置し.CO2圧を12mmHgに維持した。
5mmと10mmのトロカールカニューレを腹腔鏡ガイド下に左下腹部と左中腹部に留置し.後者を主要な手術ポートとした。 腹腔内はまず.回盲部.必要であれば子宮とその付属器に重点を置いてルーチンに探索される。 虫垂または虫垂管を把持鉗子で持ち上げ.超音波ナイフで虫垂管を直接根元まで切断する。 虫垂の根元にチタンクリップを当て.超音波ナイフで虫垂を直接切断するか.絹で結紮してから切断し.主手術孔から虫垂を摘出する。 主手術孔から虫垂を摘出し.術野とトロッカー孔で虫垂内の血液を確認し.気腹膜を弛緩させ.トロッカー孔を閉鎖し.皮内縫合または皮膚縫合で虫垂を閉鎖する。 胃管と尿道カテーテルは術前にルーチンで留置し.術後に抜去した。
2 結果
このグループの18例のうち.回盲部の癒着が密な症例が6例.癒着が軽度の症例が3例であった。 平均手術時間は40分で.術中出血はほとんどなかった。 患者は手術当日から食事を再開し.術後に鎮痛剤を一度使用したのは3例のみであった。 患者の希望により.硬膜外麻酔を15例に.全身麻酔を3例に使用した。 硬膜外麻酔は腹腔鏡下手術には十分であった。
3 考察
1983年にSemn博士[1]によって世界初の腹腔鏡下虫垂切除術が行われて以来.海外では慢性虫垂炎に対する腹腔鏡下虫垂切除術はルーチン手術となっている。 多くの臨床例から.慢性虫垂炎に対する腹腔鏡手術は.切開創が小さい.痛みが少ない.回復が早い.入院期間が短いなどの利点があるが.手術手技のレベルにより手術費用が高く.手術時間が長くなるという欠点があることが示されている[2,3]。 中国ではルーチンの腹腔鏡下虫垂切除術が導入され[4].慢性虫垂炎に対する腹腔鏡手術が徐々に増加している。
我々の経験では.慢性虫垂炎に対する腹腔鏡手術には以下のような低侵襲性の大きな特徴がある。
(1) 手術時間は基本的に開腹手術と同等であり.我々のグループの平均手術時間は40分であった。 腹腔鏡手術では開腹・閉腹が不要であるため.虫垂切端の埋め込みが省略され.開腹手術よりも手術時間が短縮されることもある。
(2)超音波ナイフ勾配法を用いて虫垂血管を治療するため.安全で便利であり.ほとんど無血である「無血手術」である。
(3)腹腔鏡野が開いているので.虫垂の位置や肥満の影響を受けず.虫垂を見つけやすいので.手術が簡単で便利である。
（4）虫垂の位置がわかりやすい。
(4)当グループでは3穴法で虫垂を切除しており.トロッカーは臍と恥骨上の毛の2カ所を選択している。 切開創が小さく.隠蔽性が高く.美容効果も高いため.若年・中年女性患者に好評である。
慢性虫垂炎は多くの場合.様々な異所性疾患や婦人科疾患との鑑別が必要である。 術前の「除外」検査は良い鑑別診断の一面であるが.より重要なのは確認のための術中検査である。
従来の開腹手術は切開創が小さいため.腹腔内の他の臓器を探ったり.合併症を管理したりすることが非常に困難であった。 腹腔鏡手術のもう一つの大きな利点は.腹腔や骨盤腔を容易に探せることであり.合併疾患の管理も容易である。
このグループでは腸管癒着が9例あり.全体の50％を占め.術前の診断は困難であったが.術中の検査で明らかになり.残存病変や合併症を避けるために全例が速やかに管理された。
以前の腹腔鏡下虫垂切除術は高価な手術であり.主に内視鏡ステープラーやチタンクリップを用いたバイポーラ電気凝固法.あるいは虫垂管や虫垂根を処理するためのトラップを用いて行われていた。 現在では.虫垂間膜血管を直接処理できる超音波ナイフの使用により.コストが削減されている。 また.全身麻酔を硬膜外麻酔に置き換えることで.手術のコストを大幅に削減することができる。 さらに.腹腔鏡下手術の技術の向上により.超音波ナイフを使用せずに.顕微鏡的な結び目を用いて虫垂管の血管や根を治療することで.開腹手術とほぼ同じレベルの手術費用にすることができる。