子宮内膜がんは.女性の生殖器における三大悪性腫瘍の一つであり.その発生率は世界的に増加傾向にあります。 子宮内膜がんは.ほとんどが高齢の女性に発生し.平均発症年齢は60歳.75％が50歳以上の患者さんです。 しかし.近年は若年層の割合が増加しており.最近の研究では.40歳未満の女性が子宮内膜がん患者の15％を占め.その70％は子供を産んでいないことが分かっています。 生殖能力は人間の生殖に必要な基本的なものであり.家族や社会との関係をつなぐ重要なものです。 子宮内膜がんは手術が標準的な治療法であり.良好な結果を得ることができますが.子宮を摘出することは生殖能力を失うことを意味します。
そのため.子宮内膜がんに直面したとき.不妊治療が必要な若い患者さんの多くは.「子宮を残す治療ができるのか」というジレンマに直面することになります。 子宮を摘出しないと病気は悪化するのでしょうか？ 今回は.子宮内膜がんに対する妊孕性温存を前提とした治療について説明します。 妊孕性を温存した保存的治療は.誰にでも適しているのでしょうか？ 答えは「ノー」です。
子宮内膜がんは悪性腫瘍であり.治療の安全性を確保した上で妊孕性温存を検討する必要があります。 という方のみ.保存的治療が可能です。
1.年齢が40歳未満で.生殖能力を有すること。
2.病変が子宮内膜層に限局しており.画像診断（MRIなど）で子宮筋層に浸潤しておらず.子宮外転移がないもの。
3.病理医が確認した高分化型子宮内膜腺癌（G1）の病理診断。
4.エストロゲンとプロゲステロンの受容体が陽性であること。
5.精密なフォローアップが可能な方。
血清CA125が正常で.乳がんや婦人科系腫瘍の家族歴がなく.他の危険因子を併発していないこと.薬物療法や妊娠の禁忌がないこと。
7.保存的治療が標準的な治療ではないことを十分理解している。
8.不妊の他の要因を排除するために.患者は治療前に不妊治療の専門家に相談する必要があります。
妊娠可能な年齢の若い患者さんで.なぜ生殖能力を温存する保存的治療が可能なのでしょうか？
妊娠可能な年齢の若い子宮内膜がん患者は.早期であること.分化度が高いこと.筋線維性浸潤が少ないこと.卵巣・卵管転移が少ないこと.ほとんどがエストロゲン依存性であることなどから.予後が良好であるとされています。 これにより.生殖能力を維持するための治療が可能になります。
子宮内膜がんに対する保存的治療の選択肢は以下の通りです。
1.薬物療法：黄体ホルモンは子宮内膜がんの治療に50年近く使用されており.子宮内膜がんの保存療法の第一選択薬である。 最もよく使われるのは.酢酸メゲストロールと酢酸メドロキシプロゲステロンです。 黄体ホルモンを最低12週間投与し.その後MRI検査と子宮鏡検査または子宮体部検査を行い.病理検査で癌病変や過形成が認められない場合.臨床的に完全寛解と診断される。 また.黄体ホルモンの長期大量使用により黄体ホルモン受容体がダウンレギュレートされ.一方.タモキシフェンは黄体ホルモン受容体をアップレギュレートする可能性があるため.黄体ホルモンとタモキシフェンは子宮内膜がんの治療に併用されてきた。 プロゲスチン療法による完全寛解率は約50％です。
2.保存的外科治療：病変が比較的限局している場合.特に病変がポリープ状である場合は.子宮鏡下で癌とその周囲の子宮内膜.筋層の一部を切除し.その後6ヶ月間の黄体ホルモン内服治療が可能です。 注意すべきは.子宮組織を多く切除して子宮腔の形態が大きく変化した場合.術後の妊娠に影響を及ぼす可能性があることです。
その他の治療法：近年では.黄体ホルモン含有IUD（マニュエル）を用いて.局所的に腫瘍細胞を抑制する保存療法を提案する研究者もいます。
子宮内膜癌の保存的治療後の妊孕性について
お子様を望まれる患者様には.早期の妊娠をお勧めします。 若年性子宮内膜がん患者は.肥満や多嚢胞性卵巣症候群などの排卵機能障害を併発していることが多く.子宮内膜因子と合わせて不妊の原因となるため.完全寛解したら早めに治療するか.生殖補助医療を利用して妊娠を目指すことが望ましいとされています。 不妊症の既往がない方は.3ヶ月間経過観察して自然妊娠を試み.3ヶ月経過しても妊娠しない場合は.できるだけ早く生殖補助医療を受けることをお勧めします。 既存の研究で報告されている最も高い妊娠率は.保存的治療を受けた若い子宮内膜がん患者の35％である。 ただし.排卵促進中に妊娠しなかった場合は.再発する可能性があるので.3～6カ月に1回は子宮内膜の検診を行う必要があります。
保存療法後の子宮内膜癌の管理
子宮内膜がんの約50％は6ヶ月の保存療法では完全寛解に至らず.病理検査で部分寛解が確認されればさらに3ヶ月の薬物療法.完全寛解に至らなければ子宮摘出手術.6ヶ月の治療で変化がない場合や中分化がん.低分化がんに進行した場合は直ちに手術が必要です。
保存的治療で完全寛解し.妊娠に成功しても（35％）.再発率は35％～57％であり.病変の変化を観察するために綿密なフォローアップが必要である。 子宮温存された方は.1年目は3ヶ月に1回.2年目は6ヶ月に1回.子宮鏡による掻爬を行い.2年間経過観察します。 正常な出産後.次の出産が必要な方には.出産後6週間後にスクレイピングを行います。 正常な出産後に次の出産の必要がない人は.標準的な産後の子宮内膜癌の病期分類を受けるべきです。 帝王切開後の再出産の場合.卵巣の慎重な探査.腹腔灌流液の細胞診.骨盤リンパ節と傍大動脈リンパ節のサンプリング.疑わしい病変の生検を含む術中探査が必要である。 帝王切開分娩後.次の子供を産む必要がない方では.子宮内膜がんの標準病期分類を同時に行うことができます。 血清CA125も貴重な指標であり.子宮内膜癌の経過観察に用いることができる。
結論として.子宮内膜がんの保存療法は.患者さんに子どもを持つ機会を提供することができます。 しかし.すべての子宮内膜がん患者が保存療法に適しているわけではなく.治療前には慎重な評価が必要であり.治療後も疾患の変化を観察するために綿密なフォローアップが必要であることを再度強調する必要があります。