脾動脈瘤はこれまで外科的に治療されることが多かったが.難易度が高くリスクも高いため.ハイリスク患者には耐え難いケースもある。
以下は.重度の脾機能低下症を伴う複雑な脾動脈瘤に対して.インターベンションとアブレーションで治療した症例である。
患者は72歳で.長年C型肝炎.肝硬変.脾機能低下症があり.その後.肝細胞癌と複雑性脾動脈瘤が発見されました。その後.深センの大病院で肝細胞癌のTACE治療を受けたが.ヨード油の沈着が悪く.脾機能低下症や脾動脈瘤への介入はリスクが高すぎるため不可能であった。血小板輸血などの支持療法を行うのみであった。その後.当科が肝細胞癌や低脾症の切除治療で長年の経験と多くの症例を蓄積していることを知り.当科に来院し治療を受けた。
2014年6月.CT検査で右肝胆嚢に小さな点状の高濃度ヨード油の沈着があり.外挿塞栓術後に変化.脾臓の肥大があり脾動脈瘤があることが判明した。
CT検査では.右肝の胆嚢横の低密度で.小さな点状の高濃度ヨード油の沈着があり.これは外部からのインターベンション塞栓術後の変化である。
肝腫瘍は胆嚢と腸に隣接しており.脾動脈瘤は脾臓の内側に位置している。
脾臓の腫大を認める。
動脈造影では脾動脈の肥厚.小肝動脈.脾動脈盗血症候群.脾動脈の動脈瘤.脾臓の腫大を認めた。
2014年6月 PSEを施行した。
マイクロカテーテルを脾動脈瘤に交差させ.ゼラチンスポンジを少量注入し.脾枝動脈を塞栓した。また.マイクロスプリングコイルをリリースして脾動脈瘤を塞栓した。
7月にTACE＋PSEが行われた。
脾動脈瘤の遠位と近位にそれぞれマイクロスプリングコイルがリリースされた。
画像診断で右肝腫瘍の染まりを認め.同時にTACEを施行した。
介入後.肝腫瘍はヨード油でよく沈着したが.動脈瘤の血液供給はまだ非常に豊富であった。強化CTでは脾動脈が太く.肝動脈は細いため.脾動脈スティール症候群の存在が示唆された。
インターベンション治療後.肝腫瘍はヨード油でよく沈着したが.動脈瘤の血液供給はまだ非常に豊富であった。強化CTでは脾動脈は太く.肝動脈は細いため.脾動脈スティール症候群の存在が示唆される。
脾動脈瘤の遠位と近位にスプリングコイルを確認した。
脾動脈瘤は遠位.近位ともにスプリングコイルとして確認できる。
2014年8月 肝細胞癌のマイクロ波焼灼術＋脾臓のマイクロ波焼灼術を実施しました。肝腫瘍のマイクロ波針穿刺とアブレーション治療をご覧ください。
脾臓のマイクロ波針穿刺とアブレーション治療。多部位穿刺と多部位焼灼治療。
脾臓のマイクロ波針穿刺とアブレーション治療。多部位穿刺.多部位焼灼治療。
脾臓のマイクロ波針穿刺とアブレーション治療。多部位穿刺に多部位焼灼治療。
2014年9月 アブレーション治療後の検討で.脾臓はアブレーション後の変化として低密度の非強化領域として認められ.肝横隔膜上部の増強病巣は門脈圧亢進による拡張した血管群であることがわかりました。
2014年9月のことです。アブレーション治療後のレビューで.アブレーション後の変化として脾臓に低密度の非強化領域が見られ.右肝の強化焦点は門脈圧亢進症による拡張した血管塊であった。
アブレーション治療後の検討では.アブレーション後の変化として脾臓に低密度非強化領域が認められ.門脈の拡張は門脈圧亢進症によるものであった。
9月 右肝腫瘍は基本的に切除したが.脾動脈瘤は依然として著明に増強していた。
2014年11月 脾動脈瘤はまだ著しく増強しており.右肝腫瘍は門脈右枝付近に小さな斑点状の増強があるようで.腫瘍遺残と思われる。
2014年11月 脾動脈瘤は有意に増強したまま.門脈右枝付近の右肝腫瘍は腫瘍遺残と考え.小さなパッチ状の増強が見られるようです。
2014年11月 脾臓動脈瘤は依然として有意に増強しており.右肝腫瘍は門脈右枝付近で小さなパッチ状の増強が見られるようで.腫瘍の残存を考慮。
11月に再度TACE＋PSEを実施。画像上.右肝腫瘍の内側に小さなラメラ状の増強が見られ.脾動脈瘤は明らかに染まっていました。
TACE後.右肝残留腫瘍にヨードオイルの半月状沈着を認め.脾動脈近位部にマイクロスプリングコイルを留置して塞栓強化療法を継続した。
12月 肝臓の残存腫瘍を再度マイクロ波焼灼＋無水アルコール注入した。
病巣は門脈の拡張した右枝と腸に非常に近く.マイクロ波焼灼に無水アルコール注入を加えた。
脾臓も別のアブレーションで治療した。
脾臓の多点穿刺と多点焼灼。
脾臓は多点穿刺と多点焼灼を行った。
2015年1月 肝臓腫瘍の増強はなく.腫瘍の完全な不活性化が示唆された。
2015年1月 再診時.肝腫瘍の増強は見られず.完全な腫瘍の不活性化が示唆された。
2015年1月 脾臓は切除後の変化としてラメラ低密度を認め.脾動脈瘤は低密度非強化部を認め.満足のいく塞栓ができたと思われる。
患者さんの術前最低値 WBC 0.85*10<9/L; PLT 12*10<9/L; HB 74 g/l 術後最高値。WBC 2.93*10<9/L; PLT 70*10<9/L; HB 90 g/l 手術前は歩行に介助が必要で.ほとんど寝たきりで.重度の帯状疱疹を合併し.全身状態も非常に悪かった患者さん。
術後は自力歩行が可能となり.基本的に身の回りのことは自分でできるようになり.現在は食事も睡眠も普通に取れている。引き続き.厳重なフォローアップを行っている。
手術のコメント
肝細胞癌.高度脾機能低下.複雑な脾動脈瘤を有し.帯状疱疹.長年の肝硬変.門脈圧亢進症のため.高齢で体が弱く.外科的治療が困難な症例であった。外部の病院でインターベンション治療が行われたが.結果は芳しくなかった。
この患者さんの治療は非常にリスクが高く.1ステップの小さなミスが取り返しのつかない結果につながるため.どの治療も薄氷を踏むような思いで行われました。
何段階もの治療を経て.ようやく肝細胞がんは完全に不活性化し.脾機能低下症も順調に改善され.脾動脈瘤もコントロールできるようになりました。各治療の過程で.肝臓の保護.免疫力の向上.良好な食事と運動を与え.慰めや励ましなどの良好なコミュニケーションを通じて.非常に悲観的だった患者さんが自信と生きる勇気を取り戻し.最終的に体質が徐々に改善されました。
この症例は.医師と患者の良好なコミュニケーションと相互信頼を前提に.医師が豊富な経験と優れた技術レベルを持っていれば.非常に困難な症例でもうまく治療できることを示唆している。