切除可能な非小細胞肺癌の正確な術前縦隔臨床病期分類と治療後の再病期分類は.治療方針を決定する上で不可欠である。2007年.欧州胸部外科学会（ESTS）は.画像診断.内視鏡.外科的技術を統合した術前縦隔病期分類のガイドラインを発表した。ここ数年.いくつかの縦隔病期分類法が登場し.より多くのエビデンスが発表された。
したがって.ESTSガイドラインの新版が必要である：CTまたはPET-CTで示唆された縦隔リンパ節腫大には.組織学的確認を行うことが推奨される。超音波内視鏡下穿刺吸引生検（EBUS-TBNA）は.低侵襲であるだけでなく.縦隔リンパ節転移を除外する感度が高いため.可能な限り選択される方法である。EBUS-TBNAが陰性であれば.リンパ節郭清や生検と合わせて手術手技のステージングが可能です。
そして.TV縦隔鏡の推奨レベルは.プレーン縦隔鏡のそれよりも高い。内視鏡によるステージング技術と外科的技術を組み合わせることで.最も高い精度を得ることができます。CTでリンパ節腫大を認めない.あるいはPET-CTで高吸収リンパ節を認めないと仮定すれば.末梢性肺節転移3cm以下に対しては直接外科的切除＋全身リンパ節郭清を行うことが可能である。
中心性腫瘍やN1リンパ節転移のある患者には.術前の縦隔病期分類を行うことがルーチンに推奨される。EBUS/EUS（経食道超音波）細針吸引術を行うか.縦隔鏡検査を行うかは.所属医師の判断によるが.侵襲性の低い検査を行うことが原則である。また.3cm以上の病変.特にSUVの高い腺癌の患者には.術前の縦隔評価がルーチンに推奨される。
背景
遠隔転移のない非小細胞肺がん患者において.病変の範囲を正確に判断し.適切な治療法を導き.患者の予後を決定するために.縦隔病期分類は重要である。
2007年.ESSSは.当時のエビデンスに基づき.術前縦隔病期分類のガイドラインを発表した。このガイドラインは.画像診断.内視鏡技術.手術技術を統合したものである。このガイドラインは応用範囲が広く.実践に非常に適している。陰性的中率は0.94である。
新しい技術により.縦隔病期分類の理解が深まった。そこで.ESTS委員会は.旧ガイドラインの改訂と更新を行うワーキンググループの作業に同意した。
術前縦隔リンパ節病期分類の精緻化に向けて
現在の肺癌治療のガイドラインは.縦隔リンパ節の臨床状態によって決定されています。縦隔リンパ節病期分類の目的は.縦隔リンパ節転移の可能性が高い患者を除外することであり.結局のところ.これらの患者は手術の恩恵を受けることはないのである。
N2病変の最適な治療法は.現在論争の的となっており.リンパ節の不均一性によって決定される。患者の特徴.腫瘍の特徴.切除範囲のすべてが治療法の選択に影響する。
治療前に病理学的にN2病変が確認された患者は.包括的な外科的集学的治療を必要とし.これらの患者はまず導入化学療法または導入放射線療法で治療される。縦隔リンパ節がstep-downを達成するか.これらのリンパ節と腫瘍の寛解が著しいと仮定すると.外科的切除と全身リンパ節郭清を行うことができ.その結果.許容できる合併症で評価できる5年生存率となる。
現在.多くの予後予測因子が認識されているが.その中には原発腫瘍に関連するものと.リンパ節転移の程度に関連するものがある。外科的集学的包括治療に入る患者は.まず技術的に切除可能な病変であることが望ましい。
節外転移（縦隔鏡で明確に可視化される）やCTでの全癒性N2病変などの切除不能病変を有する患者は.次の外科的集学的治療に進むことはできない。これらの患者は.身体的条件が許す限り.放射線治療の絶対的な適応となるはずである。
N2全体病変の定義は難しいが.米国胸部外科学会（ACCP）のエビデンスに基づく臨床実践ガイドラインで述べられている画像診断「A群病変」と何らかの関連性がある。この画像診断グループは.縦隔ゴナウド浸潤性融合と定義されており.評価が困難である。
個々のリンパ節を評価し.区別することが困難である。腫瘤の概念はリンパ節の大きさによって厳密には定義されないが.ACCPガイドラインによると.短径25mm以上のリンパ節は腫瘤性病変（grade V）と定義される。
腫瘤性病変は.単房性または多房性・多領域性リンパ節病変として現れることがあります。本稿では術前リンパ節病期分類について述べるので.全縦隔リンパ節病変を獲得する技術についてはここでは触れない。
術前縦隔リンパ節病期分類
最高の感度と陰性的中率を目指すべきであるが，ワーキンググループでは，厳密な評価の結果，病理学的N2が10％以内であれば許容範囲であるとも考えている。徹底した縦隔病期診断の結果.この見逃された病理学的N2も一般的には単房で切除可能である。
いくつかの術式があるが.これらは地域の医療現場や診療に依存するものである
これらの術式には
1. 画像診断技術
1.1 胸部CT
胸部CTは.肺癌の画像診断において常に重要な位置を占めてきた。しかし.感度（55％）.特異度（81％）が低いため.CTによる解剖学的画像だけを頼りに組織の生検をどのように行うかを選択することはできない。
1.2 PET-CT検査
PET-CTをCTと併用することで.全体の感度が80～90％.特異度が85～95％となり.リンパ節病期診断の精度をさらに向上させることができる。PET-CT は末梢性非小細胞肺癌の縦隔リンパ節病変の検出に対して高い陰性的中率を示す。ただし.以下の症例を除く。
I. N1リンパ節転移が疑われるもの
II.腫瘍が3cmを超えるもの
III. CTまたはPETでリンパ節転移が疑われない中心部の腫瘍
日本の研究では.CTでN1リンパ節転移（短径1cm以上のリンパ節）を認めた患者143名のうち30％が.病理学的にN2またはN3転移が確認された。
最近のメタアナリシスでは.PET-CT の陰性的中率は.腫瘍≦3cm の患者では 94％（649 例）.腫瘍≧3cm の T2（6 版 TNM 病期）の患者では 89％（130 例）であることが確認された。この知見は.スペインの学者による最近の前向き研究でも確認された：PET-CTの予測値は.周辺部の腫瘍≦3cmでは92％だったが.周辺部3cm超の患者では85％しかなかった。
これらの研究に基づき，現在，CTおよびPET-CTで肺門リンパ節または縦隔リンパ節腫大を認めない末梢型≦3cmの腫瘍の患者は，さらなる縦隔病期診断から除外してもよいと推奨している。縦隔リンパ節転移の割合は腺癌で他の腫瘍より高いことが判明した（リスク比2.72）。また.原発巣のFDGの取り込みが高いと.意図しない縦隔リンパ節転移のリスクも高くなる。
3cmを超える腫瘍（主にFDGの取り込みが高い腺がん）の患者さんでは.縦隔転移を除外するためにさらに病理検査を行う必要があります。
Lee教授らは.臨床病期I期（PETやCTで肺門や縦隔のリンパ節腫大がない）の非小細胞肺がん患者において.術後の病理学的N2確認について検討した。I期の末梢型肺癌の2.9％が病理学的N2を有していたのに対し.中枢型肺癌では21.6％であった。
1.3 磁気共鳴画像による検査
磁気共鳴画像の進歩により.拡散強調画像核磁気画像（DWI）が得られるようになり.非常に良好な組織コントラストが得られるようになった。この技術は細胞レベルの有効な情報を大量に反映し.腫瘍の細胞構造および完全な細胞膜構造の画像を得ることができる。
で
最近のメタアナリシスでは.DWI と PET-CT の両方の精度が評価され.統合に対する DWI の感度は 0.95 であり.PET-CT の 0.89 よりも有意に高いことが示されている。しかし.DWIとPET-CTを比較した大規模なプロスペクティブ試験は存在しない。
しかし.DWI法とPET-CT法の長所と短所を比較した大規模なプロスペクティブ試験はなく.現時点では非小細胞肺がんにおけるDWI法の価値を評価することはできない。
2. 内視鏡技術
2.1 従来の微細針吸引法。従来のTBNA法は30年近く使われているが，切除可能なI～III期の非小細胞肺癌患者のうち，縦隔リンパ節病期決定のためにTBNAを受けた患者は10～15％と少数にとどまっている。
TBNAの使用を制限する主な理由は.リンパ節の大きさ（CT短径15～20mm以上）と.実施に使用する技術である。メタアナリシスでは.TBNA法の感度は78％.偽陰性率は28％と報告されている。従来の
TBNAによる盲検穿刺は.N3病変が確認されれば大いに結構であるが.内視鏡医はN2病変が確認されるとN3病変を除外するための穿刺をさらに行わないことが多い。
2.2 超音波内視鏡：経食道超音波穿刺と経気管支超音波穿刺。実用的な側面。経食道（気管）超音波細針穿刺は.一部の施設では全身麻酔で実施できるが.ほとんどの施設では外来で局所麻酔と軽い鎮静剤を用いて実施する。
EBUSは.最新のリンパ節解剖図によれば.2R/2L.4R/4L.7番局などの上下縦隔リンパ節や.10.11.さらには12番局の肺門リンパ節を描出することが可能である。
したがって.EBUS-TBNAや縦隔鏡では困難な一部のステーション（8.9など）のリンパ節など.他の手段の不足をEUSは補うことができる。EUSで5.6番リンパ節を穿刺できると考えている専門施設もあるが.現在得られている限られたデータでは.この穿刺を推奨することはできない。
現在の技術で可能なことは.少なくとも5mmのリンパ節を可視化し.かつ十分にサンプリングできることであり.1ステーションあたりの最適な穿刺回数は3回であることが研究で明らかにされている。
内視鏡技術の使用は.全身リンパ節生検のために十分に達成可能である。実際.いくつかの超音波内視鏡の研究では.縦隔リンパ節生検のステーション数は患者あたり3〜4ステーションであることが実証されています。我々は.超音波内視鏡検査時に4R.4L.7群を生検必須と規定し.報告書に記載している それに加えて.超音波で検出された5mm以上のリンパ節.およびFDG代謝の高いリンパ節は生検と病理検査の対象となる。さらに.ガイドラインにより.10R群.10L群では内視鏡医が生検を行うことが認められています。1本の穿刺針による汚染や腫瘍の播種を避けるため.リンパ節の生検はN3リンパ節から開始し.次にN2局在リンパ節.最後にN1局在リンパ節を検査することが必要である。
性能の特徴 いくつかのメタアナリシスでは.EUS単独穿刺.EBUS単独穿刺.EUS併用が
肺癌の縦隔病期分類におけるEBUS穿刺の感度は83%から94%であった。ESSTSガイドライン2007年版に規定されている縦隔鏡検査と比較した無作為化比較試験は1件（Aster試験）のみであった。
と超音波内視鏡検査に続いて縦隔鏡検査を行った。縦隔鏡検査と内視鏡検査では.感度.陰性的中率に差はなかった。
しかし.縦隔病期分類に超音波内視鏡を併用すると.縦隔鏡単独に比べ.N2/3病期分類の精度が有意に向上した。また.縦隔リンパ節の病期分類に超音波内視鏡を用いることで.縦隔鏡の必要性を有意に低減できることを示唆する結果も得られた。
一方.超音波内視鏡検査が陰性であった患者は.術後に病理学的にN2病変が確認される確率が13～15％高いという結果も出ています。この割合は十分に低いとは言えないと我々は考えています。したがって.術後に病理学的にN2病変が確認され.超音波内視鏡検査が陰性となることを避けるために.同時に他の病期分類を受けることを患者さんにお勧めすることに変わりはありません。
しかし.縦隔リンパ節を少なくとも3カ所以上超音波内視鏡で穿刺した後.縦隔鏡を想定しても病期決定の感度がそれ以上向上しないことを示唆する経験豊富な施設によるプロスペクティブスタディが発表されています。EBUS-TBNAとEUS穿刺は.合併症が1％未満と安全な手技である。
これらの手技の急速な発展に伴い.閉鎖排液を必要とする気胸.気管支嚢胞感染.肺気腫.肺・縦隔膿瘍.縦隔血腫などの重篤な合併症が頻繁に報告されるようになった。しかし.EBUS-TBNA法に関連した死亡例は.これまで1例しか報告されていない。
3. 外科的病期分類法
3.1 経頚的縦隔鏡法（Transcervical mediastinoscopy
経頸管縦隔鏡は.1959年にCarlensが提案したように.上胸骨窩の前気管筋膜を切開して行うものである。これにより.同側縦隔および対側縦隔のリンパ節の全体像を把握することができる。経頸管縦隔鏡検査は全身麻酔で行われ.外来では非常に安全な検査法である。何年経っても.手術可能な肺癌患者の縦隔診断法のゴールドスタンダードであり続けている。
1995年以降.テレビ支援手技の開発は縦隔鏡にも応用され.テレビ支援縦隔鏡（VAM）と呼ばれている。VAMは.トレーナーとトレーニーの両方がモニター上で手術画面を見ることができるので.縦隔鏡技術の可視化と教育技術を著しく向上させることができる。
従来の縦隔鏡とVAMの長所と短所を比較したレトロスペクティブな研究がいくつかあります。ある学者は.VAMの方がリンパ節の数だけでなく.より多くの局 所を得ることができるとしたが.両者の間に陰性的中率に差はなかった。いくつかの研究では.VAMの合併症の発生率が有意に減少していることが確認されています。
つい最近.VAMと従来の縦隔鏡検査との安全性と精度の違いを確認する良いエビデンスが得られた。著者らは.1989年から2011年の間に発表された108の論文を分析し.そのうち5,156が従来の縦隔鏡検査で.959がVAMであった。どちらの手法も安全であり.この期間では死亡例はなく.合併症も少なかった。VAMではより多くのリンパ節局在が可能であるが.陰性的中率は同じである。
TV縦隔鏡法は.必ずしも完全で臨床的に満足のいく結果を得ることができるわけではないが.それでも従来の縦隔鏡法に比べて多くの利点がある。画像が大きく鮮明で.トレーナーや他の学者に手順を共有できるほか.将来の教育や研究のために貴重な情報を記録でき.検査の安全性と正確さを確保しながら教育の質を高めることができるのである。
それだけでなく.生検やサンプリングだけでなく.直接リンパ節をクリアにすることが可能です。これは.臍下リンパ節に対して非常に実現性の高い技術です。7群のリンパ節を除去した後.食道が非常にはっきりと露出することができます。したがって.ESTSのワーキンググループによるVAMの推奨度は高い。
3.2 テレビ支援胸腔鏡下手術（VATS: Television-assisted Thoracoscopic Technique）
VATSはほぼ全てのリンパ節にアクセスできるが.縦隔鏡に比べ侵襲が大きく（少なくとも2つの手術孔が必要）.胸部癒着による制限や対側の縦隔病変の評価ができない。一方.5群.6群リンパ節については.左側のVATSでより大きな組織標本が得られる。
5群.6群のリンパ節がPETで疑陽性である場合.これらのリンパ節は通常の縦隔鏡では採取困難であり.EBUSは左側縦隔の評価においてVATSの代替となるものである。一部の経験豊富な施設では
一部の経験豊富な施設では.縦隔鏡切開による広範な縦隔評価も可能であり.5～6群のリンパ節を陰性的中率0.89～0.97で取得することも可能である。
3.3 テレビ支援縦隔鏡下リンパ節郭清術（VAMLA） 経頸縦隔鏡下拡大リンパ節郭清術（TEMLA） 経頸縦隔鏡下拡大リンパ節郭清術（TEMLA
VAMLAの目的は.縦隔リンパ節とその周辺組織をより完全に切除することにより.病期決定の精度を高めることにある。VAMLAはTV縦隔鏡切開で行うことができるが.TEMLAは頸部を5～8cm切開し.フックによる胸骨の吊り下げを必要とする。
この手技はopen approachを必要とし.TV mediastinoscopeを使用して行われる。VAMLAでは.前血管リンパ節.大動脈リンパ節.傍大動脈リンパ節.傍食道リンパ節など.全局のリンパ節を採取することができる。一方.TEMLAの陰性的中率は98.7％である。これらの手技により病期診断の精度が大幅に向上することは間違いないが.その一方で合併症や致死率が高いことも事実である。
VAMLAとTEMLAの術後合併症も十分に記録され研究されており.これらの手技は現在より経験のある施設でのみ行われている。VAMLAの主な問題は周期的神経麻痺と瘢痕形成であり.TEMLAの問題点は主に致死率と合併症率である。
我々は，TEMLAとVAMLAに関する現在の経験は不十分であり，臨床試験を除いては，ルーチンでの使用は推奨できないと結論づけた。我々は.他の施設がこれらの新しい病期分類技術に関するデータを共有することを奨励する。
術前縦隔病期分類の模式図を図に示す。非小細胞肺がんの縦隔病期と遠隔病期のいずれにおいても.PETまたはPET-CTが推奨される。
まとめ
CTまたはPETでリンパ節転移が疑われない.腫瘍が3cm以下で周辺部にある（エビデンスIIA）.この3つの基準をすべて満たすと仮定すれば.そのまま手術を行うことができる。
CTまたはPETでリンパ節転移が疑われる場合.組織学的な確認が必要。EBUS/EUSによる微細針吸引が望ましい。結局のところ.最も侵襲性が低く.縦隔への浸潤を除外する感度が高いからである（IAエビデンス）。陰性の場合は.TV-assisted mediastinoscopyが推奨される（IBエビデンス）。内視鏡と外科的手技を併用することで.最も高い精度が得られる。
左肺腫瘍の患者では.肺主窓のリンパ節に病変が疑われる場合.外科的手法で評価する必要がある（縦隔鏡.VATS.縦隔鏡伸展法等）。
中心型病変.N1病変疑い（エビデンスIIB）のいずれかを満たす場合はEBUS/EUS/縦隔鏡検査が推奨される。3cmを超える患者（ほとんどがFDGの取り込みが増加している腺癌患者）に対しては.画像縦隔評価の陰性的中率は90％未満であるため.侵襲的病期分類が推奨される（エビデンスIIB）。原発巣のFDG取り込み増加はN2病変の予測因子であるが.SUVの理想的な閾値は現在議論のあるところであり.したがって侵襲的な評価が推奨される。
これに加えて.SUVの測定は現在.施設間で標準化されていないため.画像の可視化が推奨される。以上のような手法の中で.VAM/EBUS/EUS のうち適切なものを各施設の経験や医療レベルに応じて選択し.いかに低侵襲な方法で縦隔評価の結果を得るかが基本である。
TVアシスト縦隔鏡検査が陰性であれば.外科的治療へ進むことができます。また.EBUS/EUSを受けて病変リンパ節が見られないことを確認したと仮定すると.穿刺ステーションや穿刺数が現在の基準に達していれば.そのまま手術や情報提供を受けることも可能です。そうでない場合は.まず手術手技による縦隔評価が必要である。
縦隔リンパ節の最適な病期分類は.集学的治療の重要なステップであり.現在.私たちはこのような優れた技術を持ち.経験豊かな手によって診断精度をも向上させる必要があります。