肺アスペルギルス症は.肺の真菌感染症です。 人体が真菌に感染する経路には.真菌の胞子に汚染された物質や土壌を大量に吸入することで起こる一次感染と.あまり多くはありませんが.重症感染症.悪性腫瘍.血液疾患.肝硬変などの一次病理の基盤となる全身疾患を患っている場合が多い条件付き感染.二次感染の2通りがあります。 一方では.病気そのものによって免疫機能が抑制され.他方では.ホルモン剤.免疫抑制剤.抗腫瘍性細胞障害性薬剤の長期使用によって.体の免疫機能がさらに低下し.真菌症の発症につながる。 広く普及している抗生物質を長期的に大量に投与すると.細菌の増殖が抑制されるとともに.感受性の低い真菌が増殖し.肺真菌症が発生する可能性があります。 真菌は病原性が弱く.健康な体は真菌に対する抵抗力が強く.体の抵抗力が落ちて初めて組織に侵入して大量に繁殖し.病気を引き起こすのである。
病理学的な話。
肺組織に侵入した菌は.一連の炎症反応を引き起こし.基本的な病理変化は凝固壊死.細胞浸潤.膿瘍形成である。 慢性感染では.肺線維化または肉芽腫形成が特徴です。
臨床的特徴
肺アスペルギルス症の臨床症状は非特異的で.発熱.咳.呼吸困難.喀血.胸痛などを伴うことがあります。 特に原因不明の肺病変や発熱を伴う疑わしい患者には.真菌感染の可能性を考える必要があります。 曝露歴.旅行歴.職業歴など.詳細な病歴の聴取が必要である。
分類.CT表示.鑑別診断。
I. アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)
喘息患者にほぼ限定して発症する非感染性の炎症性疾患で.喘息性肺好酸球症とも呼ばれる。 アレルギー患者がアスペルギルス胞子を大量に吸入した後.菌がアスペルギルスに変成し.気管支から分泌される粘液が増加.粘度が上昇し.アスペルギルス菌糸が粘液の粘性を高め.気管支内腔の分泌物が容易に排出されず粘液栓が形成されます。
CT症状：気管支粘液塞栓症はABPAの主な病理・CT症状で.上葉気管支が侵されることが多く.ほとんどが肺セグメントまたは肺セグメント下の気管支内腔に位置し.（1）肺扉の方向に集中するV字型.Y字型.ブドウ型または指ループ型の影.縁がはっきりしている.（2）公式内腔拡大および壁厚化（炎症反射）.眼窩徴候または環状の陰影が現れる場合がある.（3）咳払いで粘液栓.柱状のままとする。 (3）粘液栓を吐き出した後.円柱状または嚢胞状の気管支拡張が残るが.遠位気管支は正常であり.ABPAの診断を強く示唆する。4）病変遠位の肺組織に肺無気肺や副交流による過膨張の兆候が見られることがある。 また.滲出性肺胞炎の変化：主に上葉の肺実質に単一または複数の斑状の高密度陰影を認め.一過性.徘徊性または長期にわたることがあります。
鑑別診断
気管支粘液塞栓症は.ABPAの主な病態および画像所見であり.しばしば上葉気管支を巻き込み.ほとんどの場合.肺分節または肺分節下の気管支内腔に存在します。 気管支喘息の既往があり.末梢血中の好酸球の割合が増加し.喀痰中に白癬菌が検出されることがある。
1.先天性気管支閉鎖症。
また.先天性気管支閉鎖症は.そのほとんどが肺分節の気管支の近位部閉鎖であり.しばしば明瞭な塊を形成し.典型的には気管支の枝の形.あるいは指しゃぶりのように多くの枝を持ち.その先端が肺戸の方を向いているか.多角形の形をしていることが多い。 また.閉鎖気管支が属する肺葉や肺分節の空気の滞留が制限されることも.先天性気管支閉鎖症の重要な診断の一つである。
アレルギー性気管支肺アスペルギルス症は.明確な腫瘤を形成しにくく.境界が明瞭なV字型.Y字型.ブドウ型.指状の影を形成する程度で.気管支喘息や真菌性粉塵への暴露歴がある患者に特徴的である。 粘液栓の咳払いでは.遠位気管支は正常のまま.近位気管支に柱状または嚢胞状の拡張が残り.先天性気管支閉鎖症の画像所見としては考えにくいものである。
2.肺癌の中心部。
中枢型肺がんも遠位気管支の粘液閉塞を起こすことがありますが.その特徴的な画像所見は.気管支の狭窄や切断.狭窄や切断した気管支周辺の軟組織塊の影であり.ABPAの画像所見とは大きく異なっています。 喀痰細胞診やファイバースコープによる気管支鏡検査は.さらなる鑑別診断として用いることができます。
3.気管支腔内の良性腫瘍。
気管支内腔の良性腫瘍は非常に稀であり.その中でも不整形腫瘍が多く見られます。 主気管支や葉気管支腔に位置するものは閉塞性肺炎や無気肺を引き起こすことが多く.肺分節気管支腔の良性腫瘍による気管支粘液閉塞はABPAの画像表現と類似しています。 しかし.良性腫瘍の腫瘤影は通常発見されたときには小さく.完全に管腔内である。画像診断では.管腔内の縁が滑らかで.管腔が狭くなっているか切り落とされており.壁の肥厚のないカップ状の破断（近位管腔に凸）が見られることがある。
寄生虫性肺アスペルギルス症
寄生性肺アスペルギルス症は.肺の既設の空洞や空洞性病変にアスペルギルスが侵入・寄生し.空洞（キャビティ）内に菌糸や細胞破片.すなわちアスペルギルス球を形成するもので.菌圏型肺アスペルギルスとも呼ばれる。
CT所見。
マイコバクテリアの球形は球形で.より均質な密度で.はっきりと定義され.空洞内で自由であり.検査位置によって位置が変わることがあります。 マイコバクテリアボールと空洞（キャビティ）の壁との間には.しばしば三日月形の隙間があり.エアークレセントサインを形成します。 これは寄生虫性肺アスペルギルス症の特徴的な徴候である。
鑑別診断
1.空洞内の球状病変。
また.血餅.乾燥膿.壊死組織を伴う空洞は.スフェロイドに類似した内容物を形成することがあり.結核球溶解.二次性肺結核.慢性肺膿瘍.末梢型肺癌.肺嚢胞.嚢胞性気管支拡張症などの空洞性疾患で見られることがあります。 精索静脈瘤以外の原因で形成されたスフェロイドの形態は.ほとんどが不規則である。 肺がん腔は通常.球状の内容物を含まないが.まれに腫瘍の壊死により腔内に不規則な腫瘤を形成することがある。
2.結節の包絡線の下にある空洞のようなもの。
表面的には.結節球の下にある大きな亀裂状の空洞が.溶解していないカゼ状の壊死性病変（「空洞内の球状体」）を包み込んでおり.寄生性肺アスペルギルス症のair crescent signに非常によく似ています。 しかし.前者の場合.亀裂状の空洞が「結節内球状体」に完全に囲まれていないこと.「結節内球状体」が他の結節球と強固に結合しており.位置の変化で空洞（キャビティ）内で移動できないことが.鑑別上重要なポイントである。
侵襲性肺アスペルギルス症
侵襲性肺アスペルギルス症（IPA）は.進行性疾患患者や免疫抑制患者（白血病.リンパ腫.臓器移植）など体の抵抗力が低下した患者にしばしば発症し.日和見肺感染症と呼ばれるものである。 アスペルギルスは主に気道から肺組織に侵入し（稀に血行性の場合もある）.壊死性炎症を引き起こす。 アスペルギルスが血管に寄生し.出血性梗塞と凝固性壊死の輪に囲まれた静脈瘤結節（静脈瘤）が形成されます。 出血性肺梗塞は.肺動脈分枝が浸潤して血栓を形成したもので.肺動脈大枝の浸潤は胸膜を底とするくさび形の影を形成し.病巣周囲の微小血管の浸潤は破裂して出血し.多くは球形病巣となる。
CT所見。
初期には片肺または両肺に単発または多発の球形でかすかな縁取りのある斑点状の影があり.後期にはほとんどの場合.壊死性炎症が頂点に達して空洞を形成します。水痘結節（水痘球）と周囲の炎症反応帯の間に空気三日月標識が現れることがありますが.水痘感染の初期.空洞形成前には中心の固まり（細菌球.凝固壊死組織）の周りに密度の低い固まりが輪を描いていることがあります。 CT値は固形物の腫瘤より低く.正常な肺実質の腫瘤より高く.これがhalo signである。 ハローサインの病的基盤は出血性肺梗塞である。
鑑別診断
ハローサインの病理学的基盤は出血性肺梗塞であり.適切な臨床情報とCTハローサインの組み合わせは血管侵入性肺アスペルギルス症を強く示唆するが.ハローサインも本疾患に特異的ではなく.同様の画像診断を行う他の疾患との鑑別に臨床上細心の注意が必要である。 侵襲性肺アスペルギルス症は.主に末期の重症患者や免疫抑制患者（白血病.リンパ腫.臓器移植）に発症し.日和見肺感染症である。
出血性肺結節は.転移性血管肉腫.カポジ肉腫.ウェゲナー肉芽腫症.結核.その他の感染性肺病変（アルビカンスカンジダ症.トリコモナス症.サイトメガロウイルスおよび帯状疱疹ウイルス肺炎など）などの特定の出血性肺転移でも見られることがあります。 粘液分泌性腺癌も同様の画像所見を示すことがある。 綿密な臨床検査が必要です。